高温中暑,当心热射病!(诊断篇)

2021/07/13 910

引言


大暑将至,近日来,全国各地的气温一天比一天热,出门在外工作很容易出现中暑、热射病等情况,到医院急诊科就诊的患者也越来越多。热射病属于重症中暑 ,一旦发生会引发神经器官受损,严重的会危及生命。室外工作人员、老年人以及一些患有基础病的患者尤其需要防范热射病的发生。因此一旦发现热射病症状,必须马上就医治疗。下面就来讲讲中暑引起的热射病的诊断与治疗专家共识。


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什么是热射病?

热损伤因素作用于机体,可引起一系列病理生理变化,表现为由轻及重的连续过程,包括先兆中暑、轻症中暑和重症中暑,统称为热致疾病。热射病是最严重的热致疾病类型,具有很高的病死率。


热射病是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡,以核心温度升高>40℃和中枢神经系统异常为特征,如精神状态改变、抽搐或昏迷,并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征。根据发病原因和易感人群的不同,热射病分为经典型热射病(classic heat stroke,CHS)和劳力型热射病(exertional heat stroke,EHS)。

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如何区别CHS和EHS?

CHS主要由于被动暴露于热环境引起机体产热与散热失衡而发病。CHS常见于年幼者、孕妇和年老体衰者,或者有慢性基础疾病或免疫功能受损的个体。前驱症状不易被发现,1~2d症状加重,出现意识模糊、谵妄、昏迷等,体温升高达40~42℃,常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现。


EHS主要由于高强度体力活动引起机体产热与散热失衡而发病。EHS常见于夏季剧烈运动的健康青年人,比如在夏季参训的官兵、运动员、消防员、建筑工人等。在高温高湿环境下进行高强度训练或从事重体力劳动一段时间后突感全身不适,如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等,可伴有大量出汗或无汗,继而体温迅速升高达40℃以上, 出现谵妄、癫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病。

热射病的主要特征:

中枢神经系统功能障碍,可能出现谵妄、嗜睡、癫痫发作、昏迷等症状。

凝血功能障碍,直接的热损伤和热相关肝功能异常均会使凝血功能出现异常,可能出现皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等症状。合并弥散性血管内凝血(DIC)者约占45%,常规的凝血项目通常在热射病发生后1~3d出现异常。

EHS导致的重度肝损伤,出现乏力、纳差和巩膜黄染症状。血液化验显示谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LHD)在发病后迅速升高,3~4d达峰值(部分患者也可在2周时达峰),AST最高可升至9000U/L以上,ALT和LDH最高可升至10000U/L以上,之后随病情好转逐渐下降。

肾功能损伤,出现少尿、无尿,尿色深(浓茶色或酱油色尿)症状。

呼吸功能障碍,早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等,需要机械通气的患者约占60%,大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。

胃肠功能紊乱,主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排水样便,严重者可出现消化道出血、穿孔、腹膜炎等症状。

心血管功能的损害,心肌损伤在发病第1天即可出现,肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高,会出现心动过速、低血压等症状。

横纹肌溶解,是热射病的严重并发症,与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关,表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿,后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征,最终可导致急性肾衰竭。

热射病的检查与诊断:

01

实验室检查:

热射病患者病情危重,实施实验室检查时应遵照重症患者管理的一般原则,以便于病情的动态评估。由于热射病常伴有多器官功能损伤,进行实验室检查时应尽可能全面,并动态观察各指标的变化。如果条件允许,应尽早完善血尿便常规、脏器功能评价指标、凝血功能指标、炎性指标、感染指标、电解质、心肌损伤标志物、横纹肌溶解标志物、动脉血气指标等检测,必要时进行血培养。需要强调的是实验室检查不应延误基本的生命支持,也不应延误快速有效的降温。

02

辅助检查:

热射病早期心电图、胸部X线片、超声、CT、MRI等检查多无异常发现。但随着病情进展,脏器损伤进一步加重,可出现与组织器官损伤相关的改变。合理的辅助检查对于鉴别诊断、早期发现并发症以及动态评估病情均有重要价值。

03

热射病诊断标准:

目前,国际上关于热射病的诊断仍缺乏统一标准,在很大程度上主要根据病史和临床表现做出临床诊断。因此,参考国内现状和最新的专家共识及指南,共识建议的诊断标准如下:

1. 病史信息:①暴露于高温、高湿环境;②高强度运动

2. 临床表现:①中枢神经系统功能障碍表现;②核心温度超过40℃;③多器官(≥2个)功能损伤表现(肝脏、肾脏、横纹肌、胃肠等);④严重凝血功能障碍或DIC。


由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条,且不能用其他原因解释时,应考虑热射病的诊断。





参考文献:

[1]  全军热射病防治专家组,全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识[J].《解放军医学杂志》.2019,44,(3):181-196.