高温中暑,当心热射病!(治疗篇)

2021/07/14 440

引言


大暑将至,近日来,全国各地的气温一天比一天热,出门在外工作很容易出现中暑、热射病等情况,到医院急诊科就诊的患者也越来越多。热射病属于重症中暑 ,一旦发生会引发神经器官受损,严重的会危及生命。室外工作人员、老年人以及一些患有基础病的患者尤其需要防范热射病的发生。因此一旦发现热射病症状,必须马上就医治疗。上篇讲到了热射病的诊断标准,接下面我们就来讲讲中暑引起的热射病的治疗专家共识。


热射病现场急救的六大关键:

立即脱离热环境,不论EHS还是CHS,应迅速脱离高温、高湿环境(参训者立即停止训练),转移至通风阴凉处,尽快除去患者全身衣物以利散热。

快速测量体温,快速准确地测量体温是实现有效降温治疗的前提,在现场应快速测量核心温度而非体表温度,因为二者在重症患者中常常存在分离现象。

积极有效降温,第一步可以用凉水喷洒或向皮肤喷洒水雾同时配合持续扇风可以实现有效降温。对于EHS患者可以进行冷水浸泡的传导降温。同时也可以在散热较快的身体部位冰敷降温,但要注意冻伤的情况发生。若出现脱水的EHS患者,可以快速静脉输注4℃的冷盐水,同时也要注意检测核心温度,使其不低于38.5℃。

快速液体复苏,应在现场快速建立静脉通路,首选外周较粗的静脉,建立外周双通道液路,优选套管针而非钢针,因后者不易固定。如有条件也可建立骨髓腔液路。输注液体首选含钠液体(如生理盐水或林格液),在补液的同时可补充丢失的盐分。

气道保护与氧疗,应将昏迷患者头偏向一侧,保持其呼吸道通畅,及时清除气道内分泌物,防止呕吐误吸。对于意识不清的患者,禁止喂水。如已发生呕吐,应尽快清理口腔分泌物。对于大多数需要气道保护的热射病患者,应尽早留置气管插管;若现场无插管条件,应先用手法维持气道开放或置入口咽/鼻咽通气道,尽快呼叫救援团队。

控制抽搐,抽搐、躁动不仅干扰降温治疗,而且使产热和耗氧量增加,加剧神经系统损伤。现场控制抽搐、躁动非常关键,可给予镇静药物使患者保持镇静,防止舌咬伤等意外伤。

院内治疗的九种方式:

01

目标温度管理:

目标温度管理(targeted temperature management,TTM)是指在特殊的患者群体中实现并维 持特定核心温度以改善临床预后的一种治疗策略。近几年来,人们逐渐认识到精确的体温管理在危重患者救治中的重要意义。对于热射病而言,精确的体温管理尤为重要,要求整个住院治疗期间持续实施TTM,包括:

①持续体温监测,持续、准确地监测核心温度是TTM的基础。

②有效控制体温,根据不同的散热原理,住院患者有更多的降温措施可供选择,根据医院条件可单用或联用,以实现更精确地体温控制。

③维持目标温度,目前尚缺乏证据来确定降温治疗的最佳目标温度,因此共识建议核心温度管理的目标是维持直肠温度在37.0~38.5℃。

02

气道管理与呼吸支持:

在积极控制核心温度的同时,注意保持患者气道通畅。多数热射病患者存在意识障碍,需要进行气道保护,建议早期积极进行气管插管。共识建议的气管插管指征包括:①意识障碍,谵妄且躁动不安、全身肌肉震颤、抽搐样发作等症状;②深镇静状态;③气道分泌物多,且排痰障碍;④有误吸风险或已发生误吸;⑤呼吸衰竭,且氧合状况有进行性恶化趋势;⑥血流动力学不稳定,对液体及血管活性药物反应欠佳。


应根据患者的病情选择氧疗方式,未插管的患者可选择鼻导管吸氧或面罩吸氧;面罩吸氧不能改善时可选用经鼻高流量湿化氧疗或无创正压通气支持,患者须具备以下基本条件:①清醒能够合作;②血流动力学稳定;③不需 要气管插管保护(患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况);④无影响使用鼻/面罩的面部创伤;⑤能够耐受鼻/面罩。

03

循环监测与管理:

住院治疗的热射病患者应连续监测血压、心率、呼吸频率、SpO2、中心静脉压(CVP)、血气(含中心静脉血气ScvO2、Pv-aCO2)、乳酸、每小时尿量及尿液颜色,有条件可进行有创监测,如有创动脉压或PiCCO等,以实现精准的血流动力学管理。

04

凝血功能障碍的治疗:

①代替治疗:热射病的凝血紊乱推荐进行目标导向的替代治疗,即以常规凝血监测指标或TEG、凝血与血小板功能分析仪等全血监测设备为目标指导替代治疗。代替治疗包括:补充凝血因子、补充血小板以及补充重组凝血Ⅶ。

②抗凝治疗:抗凝治疗的意义在于通过抗凝减少凝血物质的过度消耗,从而达到中断DIC发展的病理生理过程。共识推荐采用凝血分子标志物联合TEG等全血功能监测设备判断抗凝时机。抗凝药物宜选择胃肠外抗凝药物,以静脉用药为宜。当凝血功能基本纠正,具体表现为PLT可自行维持在正常水平,TAT、DD、FDP、PIC等凝血指标基本正常,全血监测检验结果基本正常即可停用抗凝药物。

05

中枢神经系统损伤与脑保护:

神经系统损伤在热射病患者器官损害中表现尤为突出。目前仍缺乏治疗热射病脑损伤的特异性手段。主要针对措施包括:快速降温、气管插管、镇痛镇静、甘露醇脱水治疗、高压氧治疗等。

06

肝功能损伤的治疗:

目前尚无循证学证据证实有特效的保肝药物,最有效的措施仍是早期快速降温和支持治疗。对于病情轻者应卧床休息,吸氧,保持内环境的稳定,严密观察肝功能指标的变化。可考虑使用以下药物:还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸针等。

07

胃肠功能保护及治疗:

早期有效降温和积极液体复苏是减轻或防止胃肠损伤的最重要措施;在胃肠功能保护方面,临床上的主要措施是早期肠内营养。在血流动力学不稳定及疾病早期(72h内)不主张给予肠内营养及补充益生菌。72h后,如患者血流动力学及内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻,应尽早给予肠内营养。


08

横纹肌溶解综合征(RM)的治疗:

热射病引起RM的最主要原因在于高热和(或)肌肉运动过度。因此,积极降低患者核心温度及控制肌肉抽搐是防止肌肉持续损伤的关键。在此基础上,根据患者肾功能及尿量情况选择不同的治疗策略(液体治疗及碱化尿液)。

09

连续性血液净化治疗(CBP):

CBP是指把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置,其作用包括:①实现有效的血管内降温,是住院热射病患者最为有效的降温手段之一;②对于合并急性肾损伤的重症热射病患者可辅助实现精确容量管理;③纠正电解质紊乱和酸中毒,维持内环境稳定;④清除致病介质(如CRRT治疗MR、血浆置换治疗高胆红素血症),减轻继发性损伤。




参考文献:

[1]  全军热射病防治专家组,全军重症医学专业委员会.中国热射病诊断与治疗专家共识[J].《解放军医学杂志》.2019,44,(3):181-196.