专家共识-中国脑小血管病诊治专家共识2021

2021/09/02 921

脑小血管病(CSVD)是严重危害我国人民健康的常见疾病,由于多起病隐匿,容易被患者甚至临床医师忽视。


近年来,随着研究的深入,在CSVD危险因素、临床表现等方面有了快速进展。


基于此背景,中国医院研究型学会脑小血管病专家委员会结合国内外最新研究成果,编写了《中国脑小血管病诊治专家共识2021》,以体现CSVD领域研究的最新进展,为CSVD的诊断和治疗提供指导。(部分主要推荐意见整理如下)


一、脑小血管病概念


CSVD是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。目前对于脑小血管的定义更为宽泛,不仅包括上述小血管,还包括这些小血管周围2-5mm的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构。


CSVD常见的病因分型包括:

I型,小动脉硬化;

II型,散发性或遗传性脑淀粉样血管病(CAA);

III型,其他遗传性CSVD;

IV型,炎症或免疫介导的小血管病;

V型,静脉胶原病;

VI型,其他小血管病。


二、脑小血管病危险因素


CSVD的危险因素较多,可分为不可干预和可干预的危险因素两大类。前者主要包括年龄和遗传因素,性别和种族因素目前尚有争议。


高血压是CSVD最明确、最重要的可干预危险因素,此外,血压变异性与CSVD影像学标志物高负荷相关。其他可干预危险因素包括吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。


三、脑小血管病临床表现


CSVD的临床表现异质性较大,分为急性缺血性CSVD和慢性隐匿起病的临床综合征。急性缺血性CSVD表现为特定的腔隙综合征,慢性CSVD可无临床症状,多依靠影像学检查诊断。


1 近期皮质下小梗死

RSSI常表现为急性发病的特定腔隙综合征,经典的5种综合征包括纯感觉性卒中、纯运动性偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征和感觉运动性卒中,一般预后较好。


2 腔隙

腔隙一般是皮层下梗死的坏死组织被清除后残留于脑组织内的小腔洞。


部分表现为与既往相对应的卒中症状,但多数缺乏明确对应的临床表现,可为数次轻偏瘫后出现进行性神经功能下降,如认知功能减退甚至血管性痴呆、平衡失调、步态障碍、尿失禁和情感障碍等。


腔隙所导致的认知功能减退以执行功能减退为主。运动障碍方面,腔隙数目增多与步速减慢、步基增宽和平衡能力下降有关;丘脑和额叶腔隙与步速减慢、步幅缩小、步频减慢有关。


3 脑白质高信号

皮质下小梗死(WMH)导致的认知功能下降主要表现为信息处理速度减慢和执行功能下降,记忆功能相对完整


WMH所致认知功能损害程度取决于WMH位置、体积和患者的认知储备。


WMH导致的运动功能障碍表现多为步态异常(步速减慢、步长变短、步频变慢、步宽增宽、步态参数变异性增大)、平衡能力下降和跌倒风险增加。 


4 脑微出血

脑微出血(CMB)所导致的临床症状与其位置、数量密切相关。目前认为CMB可导致总体认知功能、执行功能和信息处理速度的下降


5 血管周围间隙

血管周围间隙 (PVS)相关的临床症状还在探索阶段。多项横断面研究发现PVS与信息处理速度降低、执行功能降低和血管性痴呆风险增加有关。 


6 脑萎缩

 脑萎缩与认知功能下降、运动功能障碍密切相关。


不同部位脑萎缩所导致的临床症状有所差异,这主要与病变脑区的功能不同有关,如颞叶萎缩主要表现为记忆力下降,而额叶萎缩主要表现为执行功能、思维判断力等下降,运动感觉区和额顶区(与运动、视空间和认知处理速度相关的区域)的萎缩与步幅变短、双足站立时间延长有关,苍白球体积下降、顶叶下部皮层萎缩与步基变宽有关。


推荐意见:对于有认知功能障碍、运动障碍、情感障碍和二便障碍的患者,尤其是老年患者,在排除了其他器质性疾病时,脑小血管病或许是临床医师应该考虑的重要因素


四、临床治疗推荐意见

建议应用对血压变异性影响小的降压药,如钙离子拮抗剂等。


②溶栓治疗参照急性缺血性卒中相关诊治指南。


③抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等,存在重度WMH以及大量CMB的患者应慎用抗血小板药物


脑小血管病合并大动脉粥样硬化需降脂治疗


⑤脑小血管病相关认知功能障碍的治疗参照《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南(2019)》。


推荐对症状性脑小血管病患者进行运动认知训练,并改善生活方式


具体详见参考文献:胡文立,杨磊,李譞婷,黄勇华.中国脑小血管病诊治专家共识2021[J].中国卒中杂志,2021,16(07):716-726.