专家共识 - 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识

2021/09/23 578

口服抗栓药物治疗是心血管疾病防治的重要措施。抗栓治疗在获益的同时可导致消化道损伤甚至出血。《口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识》主要聚焦口服抗栓药物的消化道损伤及相关问题,旨在促进抗栓药物的合理使用。关于口服抗栓药物相关消化道损伤的治疗,共识主要涉及以下内容。


一、抗栓药物的调整 

 

发生消化道损伤及出血时,建议评估心血管疾病的风险后调整抗栓治疗方案,并给予消化道药物及/或内镜诊治、排查消化道肿瘤。

 

发生消化道症状或微小出血,应严密观察出血情况,可继续服用抗栓药物,并予 PPI等胃肠道保护药物治疗。

 

使用三联抗栓药物治疗出现消化道少量出血的患者,降级为双联抗栓药物治疗并联用PPI。服用双联抗血小板治疗(DAPT)或抗凝联合抗血小板药物双联治疗的患者,考虑抗栓药物减量或换用疗效较弱的 P2Y12 受体拮抗剂(如将替格瑞洛替换为氯吡格雷)并联用PPI。

 

消化道出血导致血红蛋白下降>20 g/L 和/ 或需住院治疗的患者,若无血流动力学异常,服用三联抗栓药物治疗的患者,改为单联抗血小板和/ 或抗凝治疗;服用DAPT 改为抗血小板单药治疗, 抗血小板单药治疗者可继续服用或减少剂量。

 

服用抗凝药物的患者,除血栓风险较高者(如植入机械瓣膜或心脏辅助装置等),应减少剂量或停用抗凝药物。

 

当存在血流动力学异常或经积极治疗后仍持续出血时,停用所有抗栓药物。抗凝药物导致威胁生命的出血时应给予拮抗剂。 

 

对于出血风险高的患者,建议使用小剂量阿司匹林或氯吡格雷联合PPI 治疗。

 

不能耐受常用口服抗血小板药物的患者,可考虑选用胃肠反应较少且出血风险较低的药物,如吲哚布芬及西洛他唑。

 

二、消化道损伤的治疗方案 

 

常用胃肠道保护药物

 

1. 常用抑酸药:PPI 是防治上消化道损伤的首选药物,优于H2RA 和黏膜保护剂。

 

建议消化道损伤高风险患者联用PPI,病情稳定后间断服用PPI 或改为H2RA。PPI 不能减少下消化道出血的风险,尚无有效预防下消化道出血的药物。

 

2. 常用黏膜保护药:替普瑞酮为胃黏膜保护药,具有改善溃疡和胃黏膜病变的作用,可减少胃肠道症状和胃黏膜损伤。

 

瑞巴派特可增加胃黏膜血流量、前列腺素E2 合成和胃黏液分泌,有改善急性胃黏膜病变、预防溃疡发生和促进溃疡愈合的作用。

 

消化道出血的治疗

 

对于血流动力学不稳定的消化道大出血患者, 应积极进行容量复苏。血红蛋白<70 g/L 应输注悬浮红细胞至70~90 g/L,心血管疾病患者血红蛋白<80 g/L 应输注悬浮红细胞至80~100 g/L,必要时输注血小板。

 

抗凝药物导致的威胁生命的消化道大出血应给予拮抗剂。

 

(1)服用华法林的患者,应使用维生素K、4 因子凝血酶原复合体浓缩物(4F-PCC) 逆转。如没有4F-PCC,可使用新鲜冷冻血浆。如需行内镜诊治,应将国际标准化比值(INR) 纠正到<2.5。

 

(2)服用达比加群的患者,静脉注射达比加群特异性逆转剂依达赛珠单抗。

 

(3)服用Ⅹa因子抑制剂的患者,可静脉注射Ⅹa竞争性拮抗剂Andexanet-alpha(重构无活性凝血因子Ⅹa)。非大出血患者经局部止血治疗后,根据个体特点、出血性质和抗栓治疗强度等决定是否停用口服抗栓药物。

 

推荐根据年龄、实验室检查和合并症进行消化道出血ABC 评分,早期识别高死亡风险( ≥ 8 分) 的患者,密切监测并进行针对性处理。

 

经积极治疗仍有活动性出血时,应权衡利弊,紧急或24 h 内行内镜检查明确出血部位、性质并进行止血治疗。

 

上消化道再出血风险高的患者应尽早静脉使用大剂量PPI (如奥美拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑),之后根据内镜下分型和疗效调整。必要时,行介入或外科止血治疗

 

来源:中华心血管病杂志(网络版)编辑委员会. 口服抗栓药物相关消化道损伤防治专家共识[J/OL]. 中华心血管病杂志(网络版),2021,4:e1000081(2021-08-09).