遇到缺血性卒中患者,该如何做?

2021/10/19 797

近期,“脑中风村”的话题,引起了很多医生的关注。本文摘录了中华全科医师杂志中《缺血性卒中基层诊疗指南(2021年)》的部分内容,为了让更多学者能优先了解诊疗指南。


缺血性卒中病因


医生应该了解缺血性卒中的危险因素、病因、发病机制的内涵及相互关系,尽量获得详尽、系统的病因学分析资料,进而准确有效地指导缺血性卒中的防治和管理。


缺血性卒中的危险因素[1]


从干预的可行性分类,危险因素可以分为如下2类:


1. 不可干预的危险因素:年龄、性别、种族、遗传及低出生体重等。具有这些不可干预的危险因素者更需要重视其他可干预危险因素的筛查与干预。


2. 可干预的危险因素包括干预后可以明确获益的危险因素如高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等,以及一些干预后可能潜在获益的危险因素如高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗、药物滥用等。


缺血性卒中的病因


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图源:摄图网


按照TOAST病因分型[2,3],导致缺血性卒中发生的病因可以分为以下五大类。


1. 大动脉粥样硬化:患者的临床和脑部影像学表现可能是由于大动脉粥样硬化导致的。患者CT或MRI检查存在直径>1.5 cm的大脑半球(包括皮质和皮质下半球)或小脑或脑干梗死灶,且血管影像学检查证实存在与缺血性卒中神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄>50%或闭塞,同时血管病变符合动脉粥样硬化改变。诊断应排除潜在的心源性栓塞。


2. 心源性栓塞:主要为非瓣膜性心房颤动,也包括其他心脏病,如卵圆孔未闭、房间隔缺损(反常栓子)、心肌梗死(附壁血栓)、无菌性血栓性心内膜炎(瓣膜赘生物)等。


3. 小血管闭塞:主要是穿支动脉(直径200~300 μm)或其远端微动脉(直径<50 μm)闭塞,常见的病理生理改变包括动脉粥样硬化、脂质透明变性和纤维素样坏死;其他病因如遗传性脑小血管病,包括线粒体脑肌病伴乳酸中毒及卒中样发作,伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病等。


4. 其他可确定的病因:


(1)血管源性:①动脉夹层。②脑血管畸形:包括肌纤维发育不良、动脉瘤、动脉扩张变长、烟雾病(Moyamoya综合征)、颈动脉蹼等。③其他非动脉粥样硬化性动脉疾病:如动脉炎、巨细胞动脉炎(颞动脉炎)、Takayasu病(无脉症)、白塞病(Behcet)、颈椎骨质增生压迫椎动脉等。④脑静脉源性缺血性卒中:脑静脉窦或脑静脉血栓形成可以导致脑动脉血流通过障碍,进而导致缺血性卒中,广义讲也属于缺血性卒中范畴。


(2)血液源性:高凝状态可以增加缺血性卒中的发病风险。


(3)药物滥用:包括可卡因、安非他明等。上述物质有拟交感作用,可能通过增高血压导致卒中风险增高,主要为出血性卒中,但也可增加缺血性卒中的发生风险。


(4)系统性疾病的神经系统并发症:除心脏疾病、血液疾病等系统疾病之外,肺动静脉畸形等也可以因反常栓子导致缺血性卒中。


5. 病因不能确定:包括以下3种情况。


(1)多病因:发现2种以上病因,但难以确定哪一种与该次缺血性卒中有关。


(2)无确定病因:辅助检查结果阴性,或有可疑病因但证据不够强。


(3)检查欠缺:辅助检查不充分。


参考文献:

[1]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑血管病一级预防指南2019[J].中华神经科杂志,2019,52(9):684-709.DOI:10.3760./cma.j.issn.1006-7876.2019.09.002.Chinese Society of Neurology, Cerebrovascular Disease Group of Chinese Society of Neurology.Guidelines for the primary prevention of cerebrovascular diseases in China 2019[J].Chin J Neurol, 2019, 52(9): 684-709. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2019.09.002.

[2]AdamsHP, BendixenBH, KappelleLJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]. Stroke, 1993, 24(1):35-41. DOI: 10.1161/01.str.24.1.35.

[3]GaoS, WangYJ, XuAD, et al. Chinese ischemic stroke subclassification[J]. Front Neurol, 2011, 2:6. DOI: 10.3389/fneur.2011.00006.

[4]部分内容来源于中华全科医师杂志.2021.20(9):927-946