有效缓解肝硬化腹水的治疗方法有哪些?

2021/11/02 886

肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性、弥漫性肝病,可由病毒性肝炎、酒精性肝炎和药物性肝炎等引起。当腹腔内出现过多游离液体 >200 mI 时称为腹水。

 

一旦出现腹水,1年病死率约15%,5年病死率约44%-85%。随着时间的推移,肝硬化腹水逐渐演变成顽固性腹水,这大大增加了肝硬化患者的病死率。据统计,腹水患者5年内发展为顽固性腹水的概率约16.7%。[1-5]

 

因此,需及时发现并进行针对性治疗。通常,临床上将腹水消失或基本控制,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间作为肝硬化腹水患者的治疗目标。[1-2]

 

那么,是不是所有肝硬化腹水患者均需要住院治疗呢?临床上该如何治疗此类患者呢?

 

一、根据腹水的量及伴随疾病确定患者是否需要住院治疗[1]

 

1 级腹水:多数患者无症状,伴肝硬化其他并发症少,对利尿药物治疗敏感,可门诊治疗,并应督促患者定期门诊随访;

 

2 级腹水:大多数患者有症状,常伴肝硬化其他并发症,需要住院治疗;

 

3 级腹水:必须住院治疗。

 

二、肝硬化腹水的治疗


腹水为细菌的繁殖创造了“有利”条件,容易引起感染;若腹水较多,影响肺部舒张,还会引起呼吸困难。患者的生活质量受到严重影响,因此,必须对肝硬化腹水患者采取积极治疗措施。

 

提示:《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2018)》中详细说明一线治疗、二线治疗和三线治疗的方法,可登录“医会宝”APP,在首页“临床指南”板块中免费查看或者点击“阅读原文”即可跳转登录页面。

 

临床上,医生常采用哪些治疗方法来有效缓解肝硬化腹水呢?


“直接排水”


应用腹腔穿刺术,将腹腔内的水通过引流管直接排出体外。此种方法是快速、有效缓解患者腹水的方法。

 

需要注意的是:临床上为预防部分患者出现穿刺后循环功能障碍的发生,常采用穿刺后输注白蛋白的方法,同时,EASL指南建议,如果大量放腹水,每放1 L腹水,输注白蛋白8g

 

“间接排水”


1、药物排水[1-5]

 

  • 常规利尿剂:呋塞米与螺内酯;


  • 新型利尿剂:托伐普坦、利伐普坦;


  • 收缩血管活性药物:特利加压素和米多君;


  • 其他治疗药物:利福昔明、可乐定、非选择性 β受体阻滞剂、奥曲肽等。


2、手术排水


经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS):TIPS不仅可以治疗肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血,还可以治疗顽固性肝硬化腹水。

 

Salerno 等在比较 TIPS 与大量抽腹水(LVP )联合白蛋白治疗肝硬化腹水疗效的研究中,发现 TIPS 组腹水控制得更好,且明显减少了 LVP 的次数,提高了患者的生存率。[4]

 

腹水浓缩回输治疗 (CART ):CART是将腹水中的 中、小分子及水滤过,浓缩后的腹水回输至腹腔。简单的理解为利用腹水回输的特点,排出无用物质,留下有用物质。

 

肝移植术:是治疗终末期肝病的有效手段,从源头解决问题。但需要注意的是肝移植后,由于腹水形成引起的肝脏病理生理功能的破坏需要一段时间才能完全逆转,所以仍必须坚持低钠饮食,直到腹水消除为止。[5]

 

“输白蛋白减轻腹水”


为纠正低蛋白血症来减轻腹水,临床上常采用白蛋白输注疗法进行治疗。白蛋白的主要病理生理机制是可增加有效循环血容量、增强心功能和抑制内脏血管扩张等从而改善肝硬化血流动力学紊乱及循环功能障碍。[3]

 

此外,白蛋白属于低盐溶液,被输注到血管里,留住了本想流失到血管外的水,但是水是留住了,如何让其排出去呢?这时候需要在输注白蛋白时或输注白蛋白后加用利尿剂来促使水的排出。

 

同时,在《肝硬化诊治指南(2019)》中指出每天输注20~40g白蛋白可以改善肝硬化腹水患者的预后。


参考文献:

[1] 中华医学会肝病学分会.肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南[J].实用肝脏病杂志,2018,21(1):21-31.DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2018.01.006.

[2] Planas R,Montoliu S,Balleste B,et al.Natural history of patients hospitalized for management of cirrhotic ascites [J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2 00 6,4(11):1 3 8 5-1 3 9 4.

[3] 田玉,洪佳,王冰琼,尤红.肝硬化腹水患者长期应用白蛋白治疗的现状与前景[J].临床肝胆病杂志,2021,37(1):173-175.DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2021.01.037.

[4] Salerno F,Merli M,Riggio O,et al.Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites[J].Hepatology,2 004,40(3):6 2 9-6 3 5.

[5] 佟印妮,黄艳册,郑吉敏.肝硬化顽固性腹水的治疗[J].临床荟萃,2021,36(1):70-74.DOI:10.3969/j.issn.1004-583X.2021.01.015.



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