老年高血压如何选择降压药物?一文理清!

2021/11/16 916

高血压是最常见的慢性病之一,也是脑卒中、心肌梗死等疾病的首要危险因素。据调查,半数以上的老年人患有高血压,而在≥80 岁的高龄人群中,高血压的患病率更是接近 90%。

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老年高血压有什么特点?降压药物如何选择?一起来看看吧!




什么是老年高血压?


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年龄≥65岁,在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压 ≥140 和(或)舒张压 ≥90mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),可诊断为老年高血压。


曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人,虽然血压<140/90mmHg,也应诊断为老年高血压。




老年高血压有什么特点?


1.收缩压增高,脉压增大:ISH 是老年高血压最常见的类型。收缩压增高明显增加卒中、冠心病和终末肾病的风险 。


2.血压波动大:高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大,影响治疗效果,可显著增加发生心血管事件的危险。


3.血压昼夜节律异常的发生率高:夜间低血压或夜间高血压多见,清晨高血压也增多。


4.白大衣高血压和假性高血压增多。 


5.常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存,使治疗难度增加。




老年高血压患者血压控制目标


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中国老年高血压管理指南:


1.药物治疗的起始血压水平:

  • 65~79岁的老年人,如血压≥150/90 mmHg,应开始药物治疗;

  • 血压≥140/90 mmHg 时可考虑药物治疗。

  • ≥80 岁的老年人,SBP≥160 mmHg 时开始药物治疗。


2.降压的目标值:


老年高血压治疗的主要目标是 SBP 达标:

  • 65~79 岁的老年人,第一步应降至 <150/90 mmHg;如能耐受,目标血压 <140/90 mmHg。

  •  ≥80 岁应降至 < 150/90 mmHg;

  • 患者如 SBP < 130 mmHg 且耐受良好,可继续治疗而不必回调血压水平。 




老年高血压降压药物选择


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1.老年人降压药物应用的基本原则


1)小剂量:初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,并根据需要,逐步增加剂量,避免血压过低。


2)长效:应选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单、依从性好的降压药物。尽可能使用1次/d、24h持续降压作用的长效药物,有效控制夜间和清晨血压。


3)联合:若单药治疗疗效不满意,可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果,单片复方制剂有助于提高患者的依从性。


4)个体化:根据患者具体情况、耐受性、个人意愿和经济承受能力,选择适合患者的降压药物。


5)治疗过程中,应密切监测血压( 包括立位血压) 并评估耐受性。


6)老年人通常存在多重用药,应警惕多重用药带来的风险和药物不良反应。


2.老年高血压治疗药物选择:


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推荐利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB,均可作为初始或联合药物治疗。 应从小剂量开始,逐渐增加至最大剂量。 


1)利尿剂


利尿剂可能降低糖耐量,诱发低血钾、高尿酸和血脂异常,需小剂量使用。


小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪 6. 25~25 mg)对代谢影响很小,与其他降压药(尤其 ACEI 或 ARB)合用可显著增加后者的降压作用。


2)钙拮抗剂


二氢吡啶类 CCB 可与其他4类药联合应用,尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。


非二氢吡啶类CCB避免与 β 受体阻滞剂常规合用,会增加心动过缓和传导阻滞。


3)ACEI与ARB


ACEI具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用,适用于伴慢性心力衰竭以及有心肌梗死病史的老年高血压患者。


ACEI对糖脂代谢无不良影响,可有效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病变进展,适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病 (CKD)、蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。


ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者及不能耐受ACEI的患者。


4)β受体阻滞剂


β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。


无并存疾病的老年高血压不宜首选 β 受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂应注意避免突然停药。


5)α受体阻滞剂


α受体阻滞剂可用作伴良性前列腺增生或难治性高血压患者的辅助用药,对血脂无不良影响。注意低血压(体位性或餐后)和晕厥的风险。


3.特定情况下首选药物


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4.降压药的联合应用


单药治疗血压未达标的老年高血压患者,可选择联合应用两种降压药。


联合用药时,药物的降压作用机制应具有互补性,并可互相抵消或减轻药物不良反应(如ACEI或ARB联合小剂量噻嗪类利尿剂)。


应避免联合应用作用机制相似的降压药(如ACEI联合ARB),但噻嗪类利尿剂或袢利尿剂和保钾利尿剂在特定情况下(如高血压合并心力衰竭)可联用。 


若需3药联合时,二氢吡啶类钙拮抗剂+ACEI(或ARB)+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。 


对于难治性高血压患者,可在上述3药联合基础上加用第4种药物,如醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。




非药物治疗方式


非药物治疗是降压治疗的基本措施,无论是否选择药物治疗,都要保持良好的生活方式。


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主要包括:健康膳食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体质量、改善睡眠和注意保暖等。


应该注意的是:


高龄老年人常合并有营养不良,体重迅速降低有可能引起老年人衰弱的风险增加; 过度强调严格的膳食控制和限制食盐摄入可能导致高龄老年人的营养障碍及电解质紊乱;已广泛提倡的有氧运动并非适用于所有高龄患者。


因此,对于高龄人群的生活方式干预,需采取个体化的原则,并密切随访。

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END

参考文献:

1.中国老年医学学会高血压分会, 国家老年疾病临床医学研究中心中国老年心血管病防治联盟. 中国老年高血压管理指南2019. 中华老年多器官疾病杂志. 2019, 18(2): 81-106.

2.中国高血压防治指南修订委员会等.中国高血压防治指南(2018年修订版)[J].中国心血管杂志,2019,24(01):24-56.

3中国老年医学学会高血压分会. 高龄老年人血压管理中国专家共识[J]. 中国心血管杂志, 2015, 20(6):401-409.

4.中国老年医学学会高血压分会.老年人异常血压波动临床诊疗 中国专家共识.中华高血压杂志.2017,25(02):132-140.

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