骨质疏松药物治疗方案选择,照着做就对了!

2021/11/17 823
骨质疏松症已成为严重影响中老年人群健康的慢性病之一,并带来了沉重的医疗负担!


据国家卫健委发布的中国骨质疏松症流行病学调查显示:我国40-49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%,50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%,65岁以上人群骨质疏松症患病率达到32.0%[1]。


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来源:摄图网


目前,骨质疏松症已经成为中国甚至全球慢性病的第三位,形势严峻[2]。如何规范化治疗成为亟待解决的现实难题,尤其是在安全用药方面,仍需加强学习及管控。今天我们就来聊聊骨质疏松用药的那些事,希望能对你有所帮助!


骨质疏松药物治疗目的

1)缓解相关症状,比如疼痛;

2)减少骨量丢失;

3)提高骨密度;

4)防治骨折发生,降低骨折发生风险。


适宜药物干预治疗的人群[3]


药物治疗的主要目标是降低骨折风险,在方案上应当遵循个体化原则,依据患者的性别、骨折风险程度等因素来综合考量。具备以下情况的患者,需要考虑药物治疗:

①确诊骨质疏松症的患者(骨密度:T≤-2.5),无论是否有过骨折者;

②骨量低下(骨密度:-2.5<T值≤-1.0),并存在一项骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折者;

③没有骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需要考虑药物干预治疗:

--已发生过脆性骨折;

--OSTA筛查为“高风险”等患者。


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骨质疏松药物治疗方案选择[2][3][4][5][6]


目前,临床上治疗骨质疏松症的药物根据作用机制,主要分为四大类:①骨吸收抑制剂(包括双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、RANKL抑制剂);②骨形成促进剂;③其他机制类药物(包括活性维生素D及其类似物、维生素K2类和锶盐);④中药。


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01

双膦酸盐类


该类药物半衰期较长,多采用间歇用药。是目前应用最为广泛的抗骨质疏松药物,常用的有阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等。


以上几种药物均可用于治疗绝经后骨质疏松症;另外,阿仑膦酸钠还可用于男性骨质疏松,利塞膦酸钠可用于糖皮质激素诱发的骨质疏松,依替膦酸二钠可用于增龄性骨质疏松。


选用此类药物,需要关注的事项:

①避免在肌酐清除率推荐值以下的人群中使用;

②口服双膦酸盐应在早餐前30分钟用一杯水空腹服用(伊班膦酸钠延长至60分钟);

③服用后应保持30分钟以上的直立位以提高药物的可利用度和减少食道的刺激反应;

④对于低、中度骨折风险的人群,在口服双膦酸盐3~5年后或者连续3年静脉注射唑来膦酸后可考虑中断用药;

⑤对于高骨折风险人群,在口服双膦酸盐6~10年后或者连续6年静脉注射唑来膦酸后可考虑中断用药,中断期可考虑使用特立帕肽;

⑥在阿仑膦酸钠的中断期间要注意评估骨密度及骨转换标志物水平。

02

降钙素


降钙素(calcitonin)是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量,减少骨量丢失并增加骨量。常用的药物有鲑降钙素和鳗鱼降钙素类药物,分为鼻喷型和注射型,安全性较好。


其中,鲑降钙素多用于因突然制动引起的急性骨丢失或由于骨质溶解、骨质减少引起的骨痛,其他药物治疗无效的骨质疏松。


选用此类药物,需要关注的事项

①部分人可有面部潮红、发热感、恶心呕吐、食欲欠佳、口干、头晕及过敏性皮炎等不良反应,应遵照说明书要求确定是否做药敏试验;

②降钙素缺乏非椎体骨折方面的数据,暂不作为抗骨质疏松的一线用药;

③有研究表明,鼻喷型鲑降钙素有增加某种肿瘤的发生风险,谨慎使用,使用时间一般不超过3个月。

03

激素治疗


HT是围绝经期和绝经后骨质疏松的一级预防措施,可以预防骨丢失,增加骨密度,可预防绝经后任何年龄的骨折发生,但对于年龄选择非常重要,常用的有戊酸雌二醇、雌二醇凝胶、半水合雌二醇贴、微粒化黄体酮等。


选用此类药物,需要关注的事项

①有HT适应症而无禁忌症,或者愿意接受者,可根据情况采用个体化方案;

②存在禁忌症者,不能给与HT治疗;

③绝对禁忌症包括雌激素依赖性肿瘤、血栓性疾病、严重肝肾功能不全、不明原因阴道出血、耳硬化症、脑膜瘤等;

④慎用情况包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、血栓形成倾向、乳腺良性疾病及乳腺癌家族史、胆囊疾病、系统性红斑狼疮、癫痫、哮喘等。


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04

选择性雌激素受体调节剂及激素疗法


常用的是雷诺昔芬,在骨骼与雌激素受体结合时,可发挥类刺激的作用,抑制骨吸收、增加骨密度,降低椎体骨折发生的风险;在乳腺和子宫则发挥拮抗雌激素的作用。


总体安全性好,指南建议:对于需要降低脊柱骨折风险的患者,可以适当的考虑将雷诺昔芬作为首选药物。


选用此类药物,需要关注的事项对于有静脉栓塞症病史及出血倾向者、绝经前、怀孕或准备怀孕、正在哺乳、长期卧床和久坐者,禁用雷诺昔芬。

05

甲状旁腺素类似物


国内已上市的特立帕肽是重组人甲状旁腺素氨基端 1-34 活性片段(rhPTH1-34)类似物,间断使用小剂量能刺激成骨细胞活性,促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量,降低椎体和非椎体骨折的发生。


可用于存在脆性骨折史或高骨折风险或不适用于口服疗法的人群,同时对于高骨折风险的人群,也推荐将特立帕肽作为双膦酸盐中断期的一种选择。但特立帕肽治疗时间不宜超过24个月,停药后应序贯使用抗骨吸收药物治疗,以维持或增加骨密度,持续降低骨折风险。


注意事项,特立帕肽禁用于:

①病、原因不明的碱性磷酸酶升高;

②骨骼放射治疗史;

③原发性或转移性骨恶性肿瘤;

④高钙血症;

⑤原发性甲状旁腺功能亢进症等。

06

活性维生素D及其类似物


目前国内上市用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物有α-骨化醇、骨化三醇。此类药物更适用于老年人、肾功能减退以及1α羟化酶缺乏或减少的患者,具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。


选用此类药物,需要关注的事项:

①长期使用时,应在医师指导下使用,不宜同时补充较大剂量的钙剂;

②定期监测患者血钙和尿钙水平;

③在治疗骨质疏松症时,可与其他抗骨质疏松药物联合应用。


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07

维生素K2类似物


四烯甲萘醌是维生素K2的一种同型物,具有提高骨量的作用。目前被作为绝经后骨质疏松伴有骨折风险的二线治疗药物。


选用此类药物,需要关注的事项若需服用法发林,应停止使用四烯甲萘醌;禁用于正使用法发林抗凝者。

08

锶盐


雷奈酸锶是合成锶盐,总体安全性良好,具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用,可降低椎体和非椎体骨折的发生风险。


目前该药适用于不能耐受其他药物的患者,对长期使用骨转换抑制药的患者也能起到不错的疗效,尤其是已经发生骨折的绝经后女性患者。


选用此类药物,需要关注的事项:

①雷奈酸锶不宜与钙、牛奶、牛奶衍生物及其他食物同时服用,应当在两餐之间服用或者睡前服用;

②具有高静脉血栓风险的患者,包括既往有静脉血栓及药物过敏史的患者,应慎用雷奈酸锶;

③如若用药期间出现心脏或循环问题(如缺血性心脏病、外周血管病或高血压未得到控制),应停用雷奈酸锶;

④存在某些心脏或循环系统问题,例如卒中和心脏病发作史的患者,不得使用本药。

09

中药


中药总体是安全的,多以改善症状为主,比如滋补肝肾、养肾健脾、活血化瘀为主要功效的中药材,经临床证明有效的中成药可在专业医师的指导下按病情选用。


选用此类药物,需要关注的事项:在用药前,应检测肝功能及相关指标,尤其是肝功能异常者,应谨慎用药。


这四种情况,药物治疗需谨慎


(1)低中度骨折风险者,如相对年轻的绝经后妇女,骨密度水平较低但无骨折史的患者,首选口服药物(如阿仑膦酸钠)治疗。


(2)口服不能耐受、依从性欠佳及高骨折风险者,如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度水平极低的患者,可考虑使用注射剂如唑来膦酸、特立帕肽治疗。


(3)仅存在椎体骨折高风险,而髋部和非椎体骨折风险不高的患者,可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节药(如雷洛昔芬)治疗。


(4)新发骨折伴疼痛的患者,可考虑短期使用降钙素治疗。


虽然可用于抗骨质疏松治疗的药物有很多,而目前,钙剂和维生素D的补充仍然是治疗的基石,双膦酸盐依然是治疗的一线用药,但需关注长期使用潜在的不良反应。


另外,根据年龄、性别、其他风险因素等对人群进行合理的筛查是有重要意义的;骨质疏松也是可以预防的,可通过合理饮食、改善生活方式、预防跌倒等来预防骨质疏松症的发生。


参考文献:

[1]国家卫生健康委 中国骨质疏松症流行病学调查,2018年

[2]祝晓雨,张伟光,赵志刚.骨质疏松症国内外药物治疗的研究现状,中国临床药理学杂志,第36卷第5期 2020年

[3]姜涛,邵敏,黄永青,徐绍俊,陈庆真 骨质疏松的诊疗进展 Oct.2018,Vol.24No.30 Issue No.509

[4]汪纯,原发性骨质疏松发病及诊治的现状和展望[J]1671-2870.2020.03.001

[5]围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识,中国临床医生杂志 2059-8552.2020.08.009

[6]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.骨质疏松症基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(5):523-529


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