抗骨质疏松药物停用的正确时间,必须牢记!

2021/12/06 584
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“医生,我这个治疗骨质疏松症的药吃一年多了,是不是可以停掉了?”

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目前,我国40~49岁人群骨质疏松症患病率为3.2%,50岁以上人群为19.2%,65岁以上人群达到32.0%[1]。这不仅增加了患者的家庭负担,也为临床诊治带来了重大挑战。


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来源:摄图网


众所周知,骨质疏松症患者是需要持续、长期服用药物的,安全用药成为临床亟待解决的难题。不仅要会制定规范化的治疗方案,在治疗过程中更要懂得把握好药物假期,安全停药。

今天我们就来聊聊抗骨质疏松治疗药物假期那些事,希望能对你有所帮助!



什么是骨质疏松症治疗药物假期?



用于骨质疏松症治疗的药物众多,停药与否不是患者自己决定,也不是医生个人能随便决定的!而是由药物假期决定的。


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骨质疏松症治疗的药物假期:指经过药物长期治疗取得了骨密度增加、骨折风险下降的满意疗效后,暂停药物的使用,仍可从抗骨折疗效中获益,而药物不良反应风险将随之降低,其是药物的选择性暂停使用,而非永久性停用。


药物假期有助于减少或避免长期用药所致的可能发生的不良反应。但药物假期期间必须实时监测,一旦病情发生变化,用药指征出现,应立刻恢复药物治疗。


在骨质疏松症的治疗过程中,通常所说的药物假期大多是指「双膦酸盐类」的药物。此类药物是临床首选的抗骨质疏松药物,可通过抑制破骨细胞活性发挥抗骨吸收的作用[2]。


但目前已有诸多临床试验显示双膦酸盐药物长期使用可能产生一些潜在的不良反应,有降低机体不同部位骨折风险、增大非椎体及椎体骨密度作用[3]。基于此,专家与学者对双膦酸盐药物治疗骨质疏松提出了药物假期的概念[4]。


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Black及意大利临床内分泌医师协会推荐:中低骨折风险( BMD T 值≥ -2.5,无骨折危险因素,无脊柱或髋部骨折史且骨转换标志物水平较低) 的患者可在使用双膦酸盐类药物治疗3~5年之后进入药物假期。


Briot 等认为:在规范使用唑来膦酸3年或者其他双膦酸盐类药物5年后,如治疗期间无新发骨折、无新的骨折危险因素、无明显的BMD下降且在整个治疗期间股骨颈BMD>-2.5时,可进入药物假期。


Watts认为:中低骨折风险患者在使用双膦酸盐类药物5年后可施行3~5年的药物假期;而高骨折风险患者可在规范治疗6~10年后进入为期1~2年的药物假期。


关于药物假期的时间长短,临床中应根据不同患者的病史和骨折再发生风险的高低制定个体化的区别。但具体的施行准则与方法到底是怎样的?我国发布的指南又都是怎么说的呢?一起来学习吧!



男性骨质疏松症诊疗指南(2020年)[5]:


(1)对口服双膦酸盐类药物治疗5年后的患者

①若骨折风险不高(T值>-2.5SD,或无骨折),则考虑药物假期;

②若评估患者骨折风险依然高,则继续另外5年的治疗。


2)对静脉注射双膦酸盐类药物

①高骨折风险者,治疗3年后考虑药物假期;

②对极高骨折风险者,骨折风险不再高时,再继续治疗直至6年,考虑药物假期;

③若药物假期期间,骨折风险升高,骨密度降低超过DXA测定的最小有意义变化值及BTMs升高,可考虑结束药物假期,继续抗骨质疏松治疗。



原发性骨质疏松症基层诊疗指南(2019年)指出[6]:

①抗骨质疏松症药物疗程应个体化,所有治疗应至少坚持1年,一般为3~5年

②建议双膦酸盐治疗3~5年后,需考虑药物假期;

③目前建议口服双膦酸盐治疗5年,静脉双膦酸盐治疗3年,应对骨折风险进行评估,如为低风险,可考虑实施药物假期停用双膦酸盐;如骨折风险仍高,可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松症药物。



中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)指出[7]:


长时间使用双膦酸盐类药物会增加非典型性股骨骨折风险,所以口服双膦酸盐5年,或者静脉唑来膦酸用药3年后,要对患者病情进行评估以明确是继续用药还是进入药物假期。


不推荐过长时间(>5年)运用双膦酸盐类药物,高骨折风险患者除外。在双膦酸盐药物假期期间:

建议定期(停药开始第1年每6个月1次,此后每年1次)检测骨密度;

每6个月检测BTMs。

当骨密度明显下降、骨转换标记物显著升高或出现新发骨折时,应考虑继续双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松药物治疗。



原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)指出[2]:


与其他抗骨质疏松药物不同,双膦酸盐类药物停用后疗效并不会快速下降,其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。


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另外,由于双膦酸盐类药物治疗超过5年的获益证据有限,而且使用超过5年,可能会增加罕见不良反应(如下颌骨坏死或非典型股骨骨折)的风险,建议双膦酸盐治疗3~5年后,则考虑药物假期。


目前建议口服双膦酸盐治疗5年,静脉双膦酸盐治疗3年,应对骨折风险进行评估:

①如为低风险,可考虑实施药物假期,停用双膦酸盐;

②如骨折风险仍高,可以继续使用双膦酸盐,或换用其他抗骨质疏松药物(如特立帕肽或雷洛昔芬)。


另外,因为雌激素类药物停药后可出现明显的骨密度的迅速下降、增加骨折风险,不建议长期使用及药物假期;选择性雌激素受体调节剂、RANKL抑制剂和甲状旁腺激素类似物等,停药后也可出现骨密度的迅速下降、骨折风险明显增加,也不建议药物假期。


温馨提示:关于药物假期的选择,临床可根据药物治疗的获益与风险比来决定。综合各指南来看,骨质疏松患者使用药物治疗是一项持久战。在开始治疗前就应该告知患者自行停药的危害及风险,并在治疗过程中进行综合评估后,科学指导患者进入药物假期!


参考文献:

[1]国家卫生健康委 中国骨质疏松症流行病学调查,2018年

[2]夏维波,双膦酸盐在骨质疏松症的应用:回眸中国20年,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.1674-2591.2018.06.001
[3]孟佳,王秋军,范鹰等. 双膦酸盐预治疗减少首次应用唑来膦酸不良反应的研究[J]. 中国骨质疏松杂志,2017,23(7):938-941.

[4]郝鹏飞,霍建忠,季兴华,双膦酸盐类药物治疗骨质疏松症药物假期的研究进展[J]. 中华老年多器官疾病杂志.1671-5403.2018. 07.123

[5]男性骨质疏松症诊疗指南[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2020, 36(10): 817-827.

[6]原发性骨质疏松症基层诊疗指南(2019年)[J].中华全科医师杂志,2020,19(4):304-315.

[7]马远征, 王以朋,刘强,李春霖等. 中国老年骨质疏松症诊疗指南(2018)[J].中国骨质疏松杂志,2018, 24(12): 1541-1557.


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