各科室医生必备的头晕诊治流程图,一定要收藏!

2021/12/10 913


“医生,最近总感觉到头晕,我这是怎么了?”



头晕是临床最常见的症状之一,涉及的诊疗科室最多,患病率和发病率也非常高,也是门、急诊就诊最多的疾患之一。


据国外一项流行病学调查显示:65岁以上人群中19.6%有头晕症候。美国和英国基于社区人群的调查头晕发生率分别为21%、29%。另一社区研究:头晕每天发作的占35%、每月发作的占51%[1]。


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来源:摄图网


但由于头晕的原因多样且复杂,针对头晕进行规范完善的诊治至关重要,不仅可以减少误诊漏诊,也可以加快诊断的速度、积极治疗疾病,改善病情预后[2]。今天我们就来聊聊头晕诊治那些事,希望能对你有所帮助!


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关于头晕,你真的够了解吗?

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(一)基本定义


尽管头晕的症状在临床非常常见,但不少医师对其诊断比较困惑、模糊,尤其是对头晕、眩晕的概念划分不是非常清晰,导致其诊断不是非常准确。


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来源:摄图网


随着相关基础研究的发展,2009年Barany协会首次提出了前庭症状的共识性分类,对头晕、眩晕症状界定清晰,每一类症状具有一定的特异性,较1972年和既往国内的概念有明显进步,便于临床统一界定标准[3]。


①头晕(非眩晕性):是指空间定向能力受损或障碍的感觉,没有运动的虚假或扭曲的感觉,即无或非旋转性的感觉。


②眩晕(内在的):是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵盖了虚假的旋转感觉(旋转性眩晕)及其他虚假感觉,如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动(非旋转性眩晕)。 


头晕的定义不包括眩晕性感觉,眩晕和头晕术语是明确区分的。任何“晕”的症状都不完全具有特异性定位诊断或病因分类的作用,临床上应避免仅根据“晕”的类型孤立片面地进行病因学诊断。


此外,2009年Barany协会首次提出了前庭症状分类,除眩晕、头晕症状外,还包括前庭⁃视觉症状和姿势性症状[4]。


(二)头晕的分类


头晕是一种常见的脑部功能性障碍,表现为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等感觉。对于主诉"头晕"的患者,首先要明确是哪一种类型,再进一步明确每种类型的具体原因。患者所述的“头晕”常分为以下4个类型[1]:

①眩晕:患者主体对静态的客体或自身位置产生“运动”的错觉感受,表现为视物旋转或自身旋转感,也可有摇摆不稳、坠落感;

②晕厥或晕厥前状态:晕厥前状态是指晕厥前发生的头昏沉、眼前发黑、胸闷、心悸、乏力症状;

③不典型的头晕;

④失平衡:活动中有站立不稳,或运动不稳的头晕症候。


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而在既往的病因学诊断方面,国内有较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类,大致分为:前庭系统性头晕/眩晕(前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕)和非前庭系统性头晕/眩晕[3]。


①前庭周围性头晕/眩晕:患者眩晕程度常较重,但平衡障碍程度轻,多急性起病,持续时间短,常伴明显的耳鸣、耳聋以及恶心、呕吐、出汗等自主神经症状,不伴其他中枢神经症状和体征,无意识障碍;


②前庭中枢性头晕/眩晕:患者眩晕症状相对较轻,但平衡障碍明显:

--如为占位性或神经系统退行性疾病:多起病缓慢,持续时间长,恶心、呕吐少见,耳鸣和听力下降少见,病情进展可伴脑干、小脑症状和/或体征,如共济失调、锥体束征、吞咽困难及复视等;

--如为急性脑血管病 (如后循环梗死或脑干小脑出血):常为急性起病, 伴随前述症状体征,严重者可迅速出现意识障碍;


 ③非前庭系统性头晕/眩晕:由于各种原因损伤维持平衡的其他系统,如眼部和颈部本体感觉系统,患者表现多为头晕和姿势性症状。


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如何快速准确定位不同人群的头晕?

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作为临床医生,除了要掌握相应常见头晕疾病的特点、发作形式、持续时间以及伴随症候外,对头晕尽早诊断及鉴别诊断也是非常重要的。


下面针对不同的病因、并结合临床表现,详细做了分类,希望这张流程图对你诊断头晕时能提供帮助。


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来源:医会宝编辑部[文献1]


头晕/眩晕的病因复杂,诊断涉及多个学科,但作为一种常见临床症状,其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则。除了依据患者的主诉症状外,一定要仔细进行病史询问、体格查体,有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证,然后进行综合评估分析,以便于更准确的查找病因、找出诊断依据、制定诊疗方案。


特别提醒:在头晕/眩晕疾病的病因诊断中,病史问诊至关重要,根据病史可使70%~80%的患者明确诊断方向。


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明确诊断后,如何规范化治疗?

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对于头晕/眩晕的患者,在明确诊断后,一定要根据不同时期、不同病因采取个体化的治疗方案,以便更好的缓解治疗患者的疾病[3]。


(一)急性期或发作期治疗


①前庭抑制剂(如抗组胺类、苯二氮类或抗胆碱能类等药物):可有效控制眩晕急性发作,原则上使用<72h,症状控制后应及时停药。


②糖皮质激素:前庭神经炎急性期、突发性聋急性期或梅尼埃病急性期眩晕症状严重或听力下降明显者,可酌情口服或静脉给予糖皮质激素。


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③对症支持治疗:眩晕急性发作持续时间较长且伴有严重恶心呕吐者,应予止吐剂等药物(如甲氧氯普胺、多潘立酮)、补液支持治疗。


④改善微循环药物:突发性聋伴眩晕急性发作期、梅尼埃病发作期可给予银杏叶制剂、 倍他司汀、天麻素制剂等药物;BPPV应重视手法复位,复位时根据不同半规管类型选择相应的方法;脑梗死应溶栓或抗栓治疗,其他的器质性病变则应根据病情给予相应的治疗。


(二)手术治疗


根据引起眩晕的不同疾病选择相应符合适应证的手术治疗,如听神经瘤、规范药物治疗无效的中耳炎、乳突炎或梅尼埃病、大量小脑出血、脑干小脑占位性疾病等。 


(三)前庭康复训练


前庭康复训练是一种物理训练方法,通过中枢适应和代偿机制提高患者前庭功能、减轻前庭损伤导致的后遗症,且不同种类的前庭康复训练均可作为各种眩晕类疾病的重要或辅助治疗方式。对于各种原因造成的前庭功能低下的慢性头晕/眩晕患者,前庭康复训练均可能使其受益。


本病的诊治是一个复杂的过程,通过病史、体格检查、必要的辅助检查,按照科学、实用的初步诊断流程,全面评估之后制定系统规范的治疗方案,更好的守护患者的健康。


参考文献:

[1]戚晓昆,王晓风,掌握头晕的概念、分类与诊断流程,转化医学杂志,2095-3097.2016.01.001

[2]龚涛,头晕的诊断流程,中华全科医师杂志,1671-7368.2014.12.001

[3]头晕/眩晕基层诊疗指南(2019年),中华全科医师杂志,1671⁃7368.2020.03.005

[4]Bisdorff A,Von Brevern M,Lempert T,et al.Classification of vestibular symptoms:towards an international classification of vestibular disorders[J].J Vestib Res,2009,19(1⁃2):1⁃13

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