抗生素治疗,时机把控很重要!

2021/12/24 775

在重症监护病房(ICU)的患者中,严重或危及生命的感染很常见。ICU中的大多数感染起源于细菌或真菌,需要抗菌治疗来解决临床问题。抗生素是感染重症患者治疗的基石。然而,如抗生素未得到最佳施用,易导致较差的治疗结果,包括更高的死亡率。


鉴于ICU中感染的普生,及不断升菌素耐药性,提供一些“常识”建议,希望有助于临床医生优化重症患者的抗生素治疗,同时最大限度地减少耐药性的出现。


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图源:摄图网


染是重症监护病房的最常见并发症之一,包括耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐β-内酰胺类克雷伯菌或耐碳青霉烯不动杆菌在内的耐抗生素病原体感染与易感微生物相比,这些物种与更高的院内死亡风险相关。 对所有病原体类型(细菌、真菌、病毒)不断升级的抗菌素耐药性也越来越影响危重患者的预后。[1]


脓毒症和感染性休克等危及生命的感染患者使用抗生素是其生存的最重要决定因素之一。延迟对严重感染患者进行抗生素治疗的死亡率可能会增加一倍或更多。此外,适当选择抗生素治疗的时机,是一种基于体外易感性对致病病原体有活性的物质,也会影响存活率。因此,不仅早期经验性抗生素给药很重要,而且这些药物的选择也很关键。


抗生素输注的持续时间,特别是对于β-内酰胺类药物,也会通过增加致病病原体的抗菌药物暴露来影响抗生素疗效。然而,由于抗生素耐药性不断增加,需要根据微生物学结果积极降级抗菌药物,以抵消早期广谱抗生素治疗的压力。


β-内酰胺类药物
Good times



青霉素类:阿莫西林、氨苄西林、氟氯西林、美洛西林、哌拉西林、羧苄西林


头孢菌素类:头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮


单环类的β内酰胺类抗生素:氨曲南


碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、厄他培南


非典型类的β内酰胺类抗生素:头孢西丁、拉氧头孢



适当的治疗时机——感染性休克


及时和适当的抗生素治疗是确保良好疗效的第一步[2-6],具体来说,如果休克后1小时内没有开始适当的治疗,死亡率的比值比(OR)从2小时内的1.67增加到36小时后延迟的92.54,不适当的抗生素治疗(基于未能在6小时内使用体外活性抗生素)单独增加了近4倍的死亡风险。[7]



适当的治疗优化——细菌感染


在ICU患者中开始抗菌治疗时,药物的选择通常是根据感染部位、临床严重程度和患者并发症的经验[8]。指导适当经验性治疗的另一个关键因素是识别多重耐药菌(MDRB)感染的危险因素,从而使广谱抗生素的经验性使用合理化并防止其不必要的使用。



适当的治疗优化——真菌感染


大量临床证据表明,延迟适当的治疗与侵袭性真菌感染(IFI)患者的死亡率增加有关。对于念珠菌血症和感染性休克的危重患者尤其如此。[4,9–11]



通过抗菌降级避免耐药性


抗菌素降级是指早期整改经验性抗菌治疗,以通过减少对广谱药物的总体暴露来防止抗菌素耐药性的出现。众所周知,每天额外暴露于抗假单胞菌 β-内酰胺类抗生素的风险增加,范围从美罗培南的 2% 到头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦的8%[12]。抗菌素降级通常是通过从联合抗生素转向单一疗法或在最初开具广谱抗生素时减少抗菌谱来实现的[13]。此外,减少施用抗生素的数量还具有潜在降低副作用和成本的优势。


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随着抗生素耐药率的不断上升,与不适当治疗独立相关的最强因素是耐药病原体引起的感染。换句话说,推动不适当治疗的核心因素是未能认识到患者感染抗生素耐药病原体的风险因素。


虽然在病原体鉴定和易感性检测之前很难确定是否存在MDRB感染,但有几个因素可以帮助临床医生指导广谱治疗。影响MDRB感染风险的条件包括最近住院、以前接触过抗生素、医院或医疗保健相关感染、已知的MDRB病原体定殖以及当地医院和ICU的流行病学。[14-15]



结论


时间变量在危及生命的感染患者中起着重要作用。延迟适当的抗生素治疗会增加死亡风险。同时,随着抗生素治疗持续时间的延长而没有天花板效应,抗生素耐药性的风险也会增加。


感染治愈与耐药性的出现,可采用优化使用抗菌药物的策略。严重感染的非抗生素疗法、快速分子诊断将进一步加强抗生素时间的实践并改善患者的预后,同时最大限度地减少不必要的抗生素治疗的使用。[12,16]


参考文献:


[1]Vincent JL, Sakr Y, Singer M, Martin-Loeches I, Machado FR, Marshall JC, et al. Prevalence and outcomes of infection among patients in intensive care units in 2017. JAMA. 2020;323:1478–87.

[2]Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115:462–74.

[3]Lodise TP Jr, Patel N, Kwa A, Graves J, Furuno JP, Graffunder E, et al. Predictors of 30-day mortality among patients with Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: impact of delayed appropriate antibiotic selection. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51:3510–5.

[4]Kollef M, Micek S, Hampton N, Doherty JA, Kumar A. Septic shock attributed to Candida infection: importance of empiric therapy and source control. Clin Infect Dis. 2012;54:1739–46.

[5]Zasowski EJ, Claeys KC, Lagnf AM, Davis SL, Rybak MJ. Time is of the essence: the impact of delayed antibiotic therapy on patient outcomes in hospital-onset enterococcal bloodstream infections. Clin Infect Dis. 2016;62:1242–50.

[6]Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, Mo Y, Lee TH, Yilmaz M, et al. Effect of piperacillin-tazobactam vs meropenem on 30-day mortality for patients with E coli or Klebsiella pneumoniae bloodstream infection and ceftriaxone resistance: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320:984–94.

[7]Zilberberg MD, Shorr AF, Micek ST, Vazquez-Guillamet MC, Kollef MH. Multi- drug resistance, inappropriate initial antibiotic therapy and mortality in Gram- negative severe sepsis and septic shock: a retrospective cohort study. Crit Care. 2014;18:596.

[8]Klein Klouwenberg PM, Cremer OL, van Vught LA, Ong DS, Frencken JF, Schultz MJ, et al. Likelihood of infection in patients with presumed sepsis at the time of intensive care unit admission: a cohort study. Crit Care. 2015;19:319.

[9]Bassetti M, Vena A, Russo A. Management of patients with septic shock due to Candida infection. Hosp Pract. 2018;46:258–65.

[10]Bassetti M, Righi E, Ansaldi F, Merelli M, Scarparo C, Antonelli M, et al. A multicenter multinational study of abdominal candidiasis: epidemiology, outcomes and predictors of mortality. Intensive Care Med. 2015;41:1601–10.

[11]Bassetti M, Righi E, Ansaldi F, Merelli M, Trucchi C, De Pascale G, et al. A multicenter study of septic shock due to candidemia: outcomes and predictors of mortality. Intensive Care Med. 2014;40:839–45.

[12]Teshome BF, Vouri SM, Hampton N, Kollef MH, Micek ST. Duration of exposure to antipseudomonal β-lactam antibiotics in the critically ill and development of new resistance. Pharmacotherapy. 2019;39:261–70.

[13]Tabah A, Bassetti M, Kollef MH, Zahar J-R, Paiva J-A, Timsit J-F, et al. Antimicrobial de-escalation in critically ill patients: a position statement from a task force of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) Critically Ill Patients Study Group (ESGCIP). Intensive Care Med. 2020;46:245–65.

[14]Timsit JF, Bassetti M, Cremer O, Daikos G, de Waele J, Kallil A, et al. Rationalizing antimicrobial therapy in the ICU: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45:172–89.

[15]van Vught LA, Klein Klouwenberg PM, Spitoni C, Scicluna BP, Wiewel MA, Horn J, et al. Incidence, risk factors, and attributable mortality of secondary infections in the intensive care unit after admission for sepsis. JAMA. 2016;315:1469–79.

[16]Teshome BF, Vouri SM, Hampton NB, Kollef MH, Micek ST. Evaluation of a ceiling effect on the association of new resistance development to antipseudomonal beta-lactam exposure in the critically ill. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020;41:484–5.


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