介入手术使用造影剂的副作用大?这篇总结很全面!

2022/01/05 933

造影剂常运用于介入手术中,如子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、脑胶质瘤、骨肿瘤等的介入治疗,以确保诊断和/或治疗药物到达组织或解剖空间,并排除脱靶(血管内、蛛网膜下腔),因为脱靶可能会导致风险或降低手术的有效性或特异性。[1-2]

 

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主要造影剂是碘化造影剂(ICM),由于其在医学上的悠久历史和在荧光镜下观察血管和组织结构的能力。患者会在先前使用ICM期间的过敏反应,从荨麻疹到喉部水肿甚至心血管虚脱。在这种情况下,医生必须选择要么不进行手术,要么不注射造影剂,要么预先用药以减少严重不良事件的发生,要么使用替代造影剂,最常见的是钆造影剂(GBCA)。虽然后两种药物是在磁共振成像(MRI)时用于血管内增强的,但它们也表现出辐射不透明,并可用于记录靶内注射和排除靶外注射。[3-4]

 


介入治疗的造影剂

 

造影剂,适用于介入性手术,其中将总共 ≤ 10 mL 的造影剂分次注射到血管外空间,除非针尖无意中位于血管内。作用部位包括但不限于硬膜外、椎旁、椎体内(后凸成形术)、关节(如,关节突、骶髂、髋关节和膝关节)、交感神经或神经节(星状神经节、腰椎交感神经丛、脊柱神经丛),造影剂用于记录目标组织的传递和排除向目标组织的流动。[5-6]

 

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在大多数情况下,注射造影剂的体积在1.5~3ml之间,可以重复。这些注射程序不同于诊断性放射学研究,如计算机断层扫描(CT)或MRI,后者是通过血管内注射大量造影剂。注射通常不会在紧急情况下进行,因为在可以安排手术之前,患者的疼痛可以通过药物和其他非药物替代,虽然可以重复注射止痛剂,但通常是在观察患者2-4周的反应后再决定。[7-8]

 




 

高风险的钆造影剂

线性非离子 GBCA 钆二酰胺

和钆维他胺

和线性离子钆喷酸盐

 

中等风险的钆造影剂

线性离子药物钆苯酸盐

钆塞酸盐 

Primovist 

gadofesveset

 

低风险的钆造影剂

大环药物钆多酯

钆布醇

钆多酯

 

 


副作用

 

肾源性纤维化

 

线性和大环GBCA的解离。游离钆离子是有害的,必须与螯合剂结合才能安全使用。根据螯合剂如何包含钆离子,GBCA在结构上要么是线性的,要么是大环的[9]。线性GBCA具有开链化学结构,其中螯合剂包裹在钆离子周围,这与钆离子被锁在螯合剂中心的大环剂形成对比[10-11]。大环剂更稳定并且不太可能与其螯合剂解离。在线性GBCA中,离子GBCA比非离子GBCA在热力学上更稳定,因此释放的游离钆比非离子试剂少。基于结构分类和解离、热力学和动力学稳定性常数,钆毒性风险因可用配方而异。因此,重要的是要注意,不能假设建议适用于GBCA的所有制剂的安全性。

 

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ACR、CAR和ESUR指南指出,对于最低风险的GBCA,肾功能检查不是必须的。肾功能常规筛查,医生应该意识到需要进一步术前评估GBCA的使用情况,因为大多数疼痛只有在观察2-4周后才会重复发生。[12-13]

 

对于肾功能受损不明显的患者,ICM使用尽可能小的剂量。对于造影剂引起急性肾损伤风险较高的患者,仍应使用尽可能低的剂量。

 

大脑中的钆沉积/保留

 

对比增强检查的患者的齿状核-桥脑和苍白球-丘脑信号强度比明显大于那些接受无增强检查的患者。一项研究显示,与大环GBCA相比,至少接受过4次钆增强脑MR检查的死者的信号强度与钆暴露之间的剂量呈反应关系。此外,注意到未接受GBCA的患者的齿状核、脑桥、苍白球和丘脑的神经元组织中检测硬膜外类固醇注射前无意中将1.5ml gadobutrol注入,导致癫痫发作、意识受损和插管1天。另一位患者在IT导管对比研究中注射2ml gadobutrol后出现下肢疼痛和痉挛,两名患者均已完全康复。1例患者在微创腰椎减压术中注射5ml gadoteridol后出现癫痫发作、呼吸暂停和无脉性心动过速患者在手术后14天死亡。3例无意注射IT的患者MRI均显示蛛网膜下腔钆。[14-15]

 


症状

 

引起相关的早期症状包括腿痛、瘙痒、肿胀和红斑。皮肤和皮下组织增厚,导致僵硬和挛缩,行走困难。内脏器官(心、肝、肺、肌肉和隔膜)纤维化可导致恶病质,并可能导致死亡。[17]

 


急性反应的治疗

 

综上所述,对于急性反应的应急处理,如苯海拉明治疗荨麻疹;用于支气管痉挛的 β-2 激动剂吸入器;肾上腺素用于治疗低血压、中度或重度支气管痉挛和喉部水肿(服用 β 受体阻滞剂的患者可能对肾上腺素无效);对反应迟钝和无脉搏进行心肺复苏。大多数治疗方案可在造影剂手册中找到。[18]

 

参考文献:

[1]Edward M, Quinn JA, Burden AD, Newton BB, Jardine AG. Effect of different classes of gadolinium-based contrast agents on control and nephrogenic systemic fibrosis-derived fibroblast proliferation. Radiology. 2010;256:735–743.

[2]Thomsen HS. Nephrogenic systemic fibrosis: a serious adverse reaction to gadolinium - 1997–2006–2016. Part 1. Acta Radiol. 2016;57:515–520.

[3]Kanda T, Oba H, Toyoda K, Kitajima K, Furui S. Brain gadolinium deposition after administration of gadolinium-based contrast agents. Jpn J Radiol. 2016;34:3–9.

[4]Olchowy C, Cebulski K, Łasecki M, et al. The presence of the gadolinium-based contrast agent depositions in the brain and symptoms of gadolinium neurotoxicity - a systematic review. PLoS One. 2017;12:e0171704.

[5]Radbruch A, Weberling LD, Kieslich PJ, et al. Gadolinium retention in the dentate nucleus and globus pallidus is dependent otn the class of contrast agent. Radiology. 2015;275:783–791.

[6]Arlt S, Cepek L, Rustenbeck HH, Prange H, Reimers CD. Gadolinium encepalopathy due to accidental intrathecal administration of gadopentetate dimeglumine. J Neurol. 2007:2564:810–812.

[7]Popescu A, Patel J, McCormick ZL, et al; on behalf of the Patient safety Committee of the Spine Intervention Society. FactFinders for patient safety: are gadolinium-based contrast media safe alternatives to iodinated contrast agents for the safe performance of spinal injection procedures? Pain Med. 2018;19:2089–2090.

[8]Provenzano D, Pellis Z, DeRiggi L. Fatal gadolinium-induced encephalopathy following accidental intrathecal administration: a case report and a comprehensive evidence-based review. Reg Anesth Pain Med. 2019;44:721–729.

[9]Schieda N, Maralani PJ, Hurrell C, Tsampalieros AK, Hiremath S. Updated clinical practice guideline on use of gadolinium-based contrast agents in kidney disease issued by the Canadian Association of Radiologists. Can Assoc Radiol J. 2019;70:226–232.

[10]Malayeri AA, Brooks KM, Bryant LH, et al. National Institutes of Health perspective on reports of gadolinium deposition in the brain. J Am Coll Radiol. 2016;13:237–241.

[11]Gulani V, Calamante F, Shellock FG, et al. Gadolinium deposition in the brain: summary of evidence and recommendations. Lancet Neurol. 2017;16:564–570.

[12]Schieda N, van der Pol CB, Walker D, et al. Adverse events to the gadolinium-based contrast agent gadoxetic acid: systematic review and meta-analysis. Radiology. 2020;297:565–572.

[13]European Society of Urogenital Radiology. ESUR guidelines on contrast agents, version10.0. 2018. Accessed May 20, 2020. 

[14]Kapoor R, Liu J, Devasenapathy A, Gordin V. Gadolinium encephalopathy after intrathecal gadolinium injection. Pain Physician. 2010;13:E321–E326.

[15]Todd DJ, Kay J. Gadolinium-induced fibrosis. Annu Rev Med. 2016;67:273–291.

[16]Murata M, Murata K, Gonzalez-Cuyar LF, Maravilla KR. Gadolinium tissue deposition in brain and bone. Magn Reson Imaging. 2016;34:1359–1365.

[17]Roberts DR, Lindhorst SM, Welsh CT, et al. High levels of gadolinium deposition in the skin of a patient with normal renal function. Invest Radiol. 2016;51:280–289.

[18]Update on FDA approach to safety issue of gadolinium retention after administration of gadolinium-based contrast agents. Accessed October 1, 2020.

World Health Organization. Pneumonia of unknown cause—China. 2020 [cited 2020 Jul 8].


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