经典止血药「氨甲环酸」,本文带你玩转各类用法!

2022/01/12 973

止血药是临床治疗过程中极为重要且必不可少的一类药物,合理使用,可以治疗疾病、挽救患者生命;若使用不当,则可引起致命不良反应。


临床上常用的止血药种类繁多,如安络血和维生素C(用于血管因素所致的出血)、肾上腺皮质激素和止血敏(用于血小板减少和功能异常引起的出血)、维生素K(用于凝血因子缺乏引起的出血)、氨基己酸和氨甲环酸等(用于纤维蛋白溶解增强所致的出血)[1]


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其中,「氨甲环酸」作为经典的止血用药,其临床应用越来越多,所涉及的科室、疾病也越来越广。今天我们就来聊聊氨甲环酸那些事,希望能对你有所帮助!



(一)氨甲环酸基础知识


(1)氨甲环酸的概述


氨甲环酸,是一种氨基酸类化合物可竞争性占据纤溶酶原和纤溶酶的赖氨酸结合位点,减少纤溶酶原激活物纤维蛋白三元复合体的产生,抑制纤溶酶,降解纤维蛋白原和纤维蛋白单体,起到抗纤溶的作用;还可通过减少纤溶酶对血小板膜糖蛋白受体的降解作用而保护血小板功能[2]。


(2)氨甲环酸的药代动力学


氨甲环酸的半衰期约为80min,在给药后1、3、24h时分别有约30%、55%及90%从尿液中排出,单次剂量后血清抗纤溶活力可维持7~8h,组织内可维持17h,尿内可维持48h[2-3]。


氨甲环酸血浆药物浓度10μg/ml时,开始发挥纤溶抑制作用;当血浆药物浓度达到16μg/ml左右,可以有效的抑制纤溶酶诱导的血小板激活。 


(3)氨甲环酸的给药途径


常规的使用途径包括[4]:①静脉全身应用;②局部应用;③静脉和局部的联合用药;④口服用药。


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(4)氨甲环酸的不良反应


在临床上,氨甲环酸虽然是常用的止血药,多用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血;但也有不良反应的发生,比较常见的有[5]:

①围术期血栓性事件:虽然流行病学研究并没有证实氨甲环酸与血栓栓塞之间有所关联,但在使用时必须注意个人或家族血栓病史以及是否存在其他血栓危险因素,对于深静脉血栓、肺栓塞和脑血栓病人禁用;

②围术期癫痫:大多数发生于心脏手术,但在脊柱手术、神经外科手术、肾功能衰竭和治疗咯血等方面也有报道。

③其他不良反应:包括胃肠道反应、皮肤过敏、视觉变化等。



(二)氨甲环酸在各科室中的应用


氨甲环酸(TXA)的抗纤溶活性优于其他抗纤溶药物,主要用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血,在生殖、泌尿、神经、运动等多个系统学科已得到广泛应用[4]。因其显著的止血效果、药物安全性,越来越受到临床医师的认可,下面一起来学习吧!


(1)创伤患者[6]


创伤是现代社会威胁人类健康的主要问题之一,创伤性凝血病和过度炎症导致的多器官功能障碍综合征(MODS) 是严重创伤危及患者生命的重要因素。氨甲环酸可抑制纤维蛋白降解,从而发挥止血作用

使用时机:内外多项指南均建议创伤后3h内应用氨甲环酸以控制创伤出血,1h内使用效果更佳,可以降低纤维蛋白原消耗水平,改善凝血系统功能,同时降低因纤溶关闭导致DIC的风险;

②使用剂量:国内外相关专家共识和指南均建议在10min内给予首剂1g负荷量氨甲环酸静脉输注,随后8h给予1g维持量;

③用药途径:静脉途径外,还可以口服或局部给药;有研究表明肌内注射氨甲环酸耐受性好,且吸收迅速。


注:创伤后,如血管损伤、肢体肿胀、制动、 药物等多种因素均可能促进血栓形成,而血栓预防措施延迟或缺乏则会增加VTE风险。此外,从使用指征看,氨甲环酸治疗患者液体需要量通常高于其他创伤患者。


(2)产后出血[7-9]


产后出血(PPH)是分娩期严重的并发症,是目前我国孕产妇死亡的首位原因,也是全球孕妇死亡的首要原因,诸多专家学者通过研究发现:大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可以避免的。


有学者发现:对择期剖宫产产妇预防性使用氨甲环酸,可有效减少产后出血,安全性好;也有研究表明:氨甲环酸用于治疗产后出血,可明显降低产后出血量、严重程度以及因此造成的孕产妇死亡率。


目前虽还没有高级别的循证证据支持,但很多国家的产后临床指南中已将其列为产后出血治疗的选择:

①2011年英国指南推荐:氨甲环酸作为难治性产后出血的可选治疗方法;

②世界卫生组织(WHO) 在最新产后出血治疗指南中推荐:当其他治疗方法失败时,可使用氨甲环酸;

③2014年中国指南也推荐:如宫缩剂止血失败或出血可能与创伤相关时,使用氨甲环酸止血。


目前氨甲环酸用于产科可以治疗和预防继发宫缩乏力、子宫破裂和下生殖道创伤引发的PPH。


注:鉴于产后出血的严重性以及高危孕妇发生产后出血的机会升高,应考虑在产后出血高危孕妇中常规使用氨甲环酸预防产后出血。


(3)黄褐斑治疗[10-12]


黄褐斑是临床皮肤病中最常见的难治性皮肤疾病,中年女性属于易发人群,治疗效果有限、复发率极高。目前,黄褐斑在日本已被列为氨甲环酸的药物适应症,其在皮肤科的应用前景也越来越受到人们的关注。


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氨甲环酸属于抗纤溶止血药物,作用于黄褐斑能够减少TYR产生黑色素,发挥退出黑色素的作用,如:

①采用氨甲环酸溶液外擦,早晚各拭擦一次,患者褐色斑块减少,直径缩小,疗效较好;

②口服氨甲环酸联合外用药物治疗黄褐斑,比单纯口服药物,或者单纯外用药物,效果都更佳;

③外用氨甲环酸对于含有血管因素的黄褐斑效果更佳。


注:因氨甲环酸具有引起深静脉血栓的潜在风险,在用药前应仔细筛查患者是否具有血栓栓塞性疾病的危险因素。


(4)关节置换[5][13-14]


髋关节和膝关节置换术常出现大量出血,如何安全有效地减少关节置换术中的出血是临床医生关注的重点问题。


目前,多项研究均证实:氨甲环酸可有效减少髋、膝关节置换术围手术期的失血量并降低输血率,且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险,具体应用如下:


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1)髋关节置换术围手术期的氨甲环酸应用

①静脉应用:分为单次静脉滴注或多次静脉滴注

a.单次给药法:髋关节置换术切开皮肤前5~10min,氨甲环酸10~50mg/kg或1~3g静脉滴注完毕;

b.多次给药法:首次给药同单次给药法,术后24h内每间隔3~6h给药1次(每次10mg/kg或1g);

②局部应用:髋关节置换术中氨甲环酸1~3g局部应用;

③静脉和局部联合应用:静脉方法同单纯静脉应用,联合关闭切口前氨甲环酸1~2g局部应用。


2)膝关节置换术围手术期的氨甲环酸应用

①静脉应用:分为单次静脉滴注或多次静脉滴注

a.单次给药法:膝关节置换术切开皮肤前(不应用止血带者)或松止血带前5~10min,氨甲环酸20~60mg/kg或1~5g静脉滴注完毕;

b.多次给药法:首次给药同单次给药法,术后24h内每间隔3~4h给药1次(每次10mg/kg或1 g),同时在多次给药的情况下推荐不应用止血带;

②局部应用:膝关节置换术关闭切口前后氨甲环酸≥2g或浓度≥20mg/ml局部应用,由于膝关节腔内容量相对较小,优先推荐应用10%氨甲环酸;

③静脉和局部联合应用:膝关节置换术切开皮肤前(不应用止血带者)或松止血带前5~10 min,氨甲环酸20~60mg/kg或1~5g静脉滴注完毕,术后24h内每间隔3~4h给药1次(每次10mg/kg或1g),联合关闭切口前氨甲环酸1~2g局部应用。


注:为了达到抗纤溶药和抗凝血药的平衡,大部分应用氨甲环酸的患者术后6~8h内伤口出血趋于停止,应开始应用抗凝血药物,有引流管者观察引流管无明显出血或引流管血清已分离则表明伤口出血趋于停止,之后开始应用抗凝血药;若个别患者术后仍有明显出血,可延后应用抗凝血药。


(5)脊柱手术[5][15]


在脊柱手术中,凝血因子的缺失和纤溶亢进可能是造成脊柱手术出现术中大出血两个最重要的原因。虽有研究表明,氨甲环酸能有效、安全地减少脊柱手术出血量,但对于能否降低患者的输血需求,尚存在争议。


目前,脊柱外科围手术期的氨甲环酸应用途径大致分为静脉应用、局部应用、静脉和局部联合应用几种,具体用法如下:

①静脉应用:分为单次静脉滴注或多次静脉滴注

a.单次给药法:脊柱手术切开皮肤前15min,氨甲环酸15~30mg/kg或1~2g静脉滴注完毕;

b.持续给药维持法:首次给药同单次给药法,术中给予1~20mg/kg·h维持;

c.多次间隔给药法:首次给药同单次给药法,术后每间隔3~8h给药2~3次(每次15mg/kg或1~2g);

②局部应用:脊柱手术关闭切口前术区氨甲环酸浸泡,应用剂量1g;

③静脉和局部联合应用:切开皮肤前15min氨甲环酸15mg/kg静脉滴注,联合关闭切口前给予氨甲环酸1g局部浸泡5min。


注:在合理使用抗凝血药物的前提下,无论是静脉还是局部应用氨甲环酸并不会增加患者围手术期发生DVT的风险。因此,术前需先对患者进行血栓危险因素评估。


(6)心脏手术[2][5]


在体外循环心脏术后过程中,凝血功能异常及术后出血等并发症可增加手术的病死率和致残率。


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有学者通过研究发现:氨甲环酸通过对纤溶酶产生竞争性抑制作用起到抗纤溶的作用,能显著改善术中、术后凝血功能,减少出血量;同时 , 氨甲环酸能通过减少纤溶酶对血小板膜糖蛋白受体的降解作用起到保护血小板功能的作用;还具备减轻体外循环后炎症反应的作用。


多项研究也已证实,氨甲环酸能有效减少心脏外科手术围术期的失血量并降低输血率,且不增加术后深静脉血栓栓塞症的发生风险和死亡率;可明显减少冠脉手术中的出血,并且不会增加术后30d内死亡和血栓性并发症的风险,但其与较高的惊厥发生相关。


(7)肝脏移植手术[5]


近年来,肝移植手术已经成为治疗终末期肝病的首选方案。纤溶功能亢进是终末期肝病患者的病状态之一,肝移植术中输注肝素以及肝期类肝素样物质导致纤溶功能进步增强,大量纤维蛋白溶解是肝移植失血的重要原因之一。


氨甲环酸预防性用药可有效预防纤溶功能亢进,减少其导致的术中出血,且不增加血栓发生风险,血液保护效应优于TEG指导下的治疗性用药。


写在最后:氨甲环酸作为临床实用性较强的止血药物,虽在心脏大血管手术、急性颅脑外伤、控制产后出血中具有重要作用,可有效减少患者失血量,同时与其他临床技术联合应用也取得一定的效果。但仍存在一定的副作用,在使用之前一定要综合评估,合理使用。

参考文献:

[1]龙学晨,郭文俊,氨甲环酸的临床应用进展,齐齐哈尔医学院学报,1002-1256.2020.10.033

[2]熊达,任文俊,韩斌,氨甲环酸在体外循环心脏手术中的应用,中国现代药物应用,DOI:10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2019.08.131

[3]《中国药典》2020年版2部,2020国家执业药师职业资格考试指南——药学专业知识(二)

[4]葛军勇,季兴华,冼群泽,霍建忠,氨甲环酸在脊柱外科围手术期中的应用,中华老年多器官疾病杂志,1671-5403.2020.06.112

[5]武昊天,张欢,围术期患者血液管理中氨甲环酸的应用进展,中国输血杂志,1004-549X(2018)12-1421-04

[6]罗小敏,杨卫泽,氨甲环酸在创伤救治中的应用现状与展望,创伤外科杂志,1009-4237.2021.12.018

[7]任海霞,预防性使用氨甲环酸对择期重复剖宫产产后出血的影响,按摩与康复医学,1008-1879(2021)16-0059-03

[8]张文,徐畅,李昀晖,王秋实,医学综述,产后出血患者血液管理,1006-2084(2019)11-2223-05

[9]卡提娅综述,李婷审校,氨甲环酸预防和治疗产后出血,现代妇产科进展,1004-7379(2017) 09-0713-03

[10]唐文,陈爱军,氨甲环酸在皮肤科的应用进展,中国麻风皮肤病杂志,DOI:10.12144/zgmfskin202103180

[11]韦克基,黄褐斑的治疗现状及进展,中外医疗,1674-0742(2021)02(a)-0191-04

[12]罗瑶佳,李远宏,黄褐斑治疗2020年最新进展,中国激光医学杂志,1003-9430(2020)05-0274-07

[13]中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识,中华骨与关节外科杂志,2095-9958.2019.02.01

[14]中国老年患者膝关节手术围手术期麻醉管理指导意见(2020版),中华医学杂志,DOI:10.3760/cma.j.cn112137‑20200503‑01410

[15]刘延军,顾小萍,马正良,氨甲环酸在脊柱手术中的应用及研究进展,中国临床药理学与治疗学,1009-2501(2015)01-0096-05

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