如何制服多囊卵巢综合症,需要全面了解这些!

2022/01/20 959

多囊卵巢综合症(PCOS)的主要特征包括月经功能障碍、无排卵和雄激素过多症的症状[1],是由下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴的异常功能引起的。PCOS的一个关键特征是促性腺激素分泌不当,病因之一是卵巢功能障碍。此外,PCOS最一致的生化特征之一是血浆睾酮水平升高[2]。今天介绍的是多囊卵巢综合症,希望对你有帮助!


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图源:摄图网


(1)病因


①激素水平


患有多囊卵巢综合症(PCOS)的女性在雄激素和雌激素的代谢以及雄激素产生存在异常。可出现高血清雄激素浓度上升,例如睾酮、雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)。


②胰岛素水平


PCOS还与外周胰岛素抵抗和高胰岛素血症有关,肥胖会放大这两种异常的程度。PCOS中的胰岛素抵抗可继发于胰岛素受体信号通路的结合后缺陷,胰岛素水平升高可对卵巢功能具有促性腺激素增强作用。高胰岛素血症还可导致抑制肝脏生成性激素结合球蛋白 (SHBG),进而可增加雄激素水平[3]。


此外,PCOS中的胰岛素抵抗与脂联素有关,脂联素是一种由脂肪细胞分泌的激素,可调节脂质代谢和葡萄糖水平。患有PCOS的肥胖女性的脂联素水平低于没有PCOS的女性[4]。


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在垂体前叶分泌的促黄体生成素(LH)的刺激作用增加的情况下,卵巢膜细胞的刺激增加。这些细胞会增加雄激素(例如睾酮、雄烯二酮)的产生。由于促卵泡激素(FSH)相对于LH水平降低,卵巢颗粒细胞不能将雄激素芳香化为雌激素,从而导致雌激素水平降低和随之而来的无排卵。生长激素(GH)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)也可增强对卵巢功能的影响[5]。


高胰岛素血症也是PCOS患者血脂异常和纤溶酶原激活物抑制剂1 (PAI-1)水平升高的原因。PAI-1水平升高是血管内血栓形成的危险因素。


多囊卵巢双侧增大,囊膜光滑、增厚,无血管。在切开的切片上,在卵巢的外周部分可以看到处于闭锁不同阶段的包膜下卵泡。PCOS最显著的卵巢特征是停滞卵泡周围的膜基质细胞增生。在显微镜检查中,可以看到黄素化的膜细胞。


(2)既往史/合并症


①月经异常


PCOS患者的月经异常归因于慢性无排卵。一些女性有月经稀发(即月经间隔35天至6个月发生1次,每年月经周期少于9次)或继发性闭经。功能失调性子宫出血和不孕症是月经周期无排卵的其他后果。PCOS的月经不规律通常出现在初潮前后。


PCOS是因异常子宫出血住院的青少年患者中最常见的病因[6]。 


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②雄激素过多症


雄激素过多症临床表现为男性体表多余的终末体毛。毛发常见于上唇、下巴、乳头周围和下腹部白线。一些患者有痤疮和/或脱发(雄激素性脱发)。


雄激素过多症的其他体征(例如:阴蒂肥大、肌肉质量增加、声音变深)是一种极端形式的PCOS的更多特征,称为多囊病。这些体征和症状也可与产生雄激素的肿瘤、外源性雄激素给药或男性化先天性肾上腺增生一致。


早发性肾上腺皮质激素是一种常见现象,在某些情况下,可代表PCOS的前兆。多毛症和肥胖症可出现在患有PCOS的初潮前少女身上。


美国妇产科学院(ACOG)建议对疑似患有PCOS且非典型先天性肾上腺增生风险增加的女性进行17-羟基孕酮水平筛查[7]。


③不孕不育


一部分患有PCOS的女性不育。大多数患有PCOS的女性会间歇性排卵。受孕可比其他女性需要更长的时间,或者患有PCOS的女性生育能力更弱。此外,受影响妇女的流产率也较高。


④肥胖和代谢综合征


近一半的多囊卵巢综合症女性出现肥胖。患有PCOS的女性应通过评估她们的BMI、空腹血脂和脂蛋白水平以及代谢综合征的危险因素来评估其心血管风险[8]。


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许多PCOS患者具有代谢综合征的特征;在女性中,体现代谢综合征的特征是腹部肥胖(腰围>89cm)、血脂异常(甘油三酯水平 >150mg/dL、高密度脂蛋白胆固醇 [HDL-C] 水平<50mg/dL)、升高血压、以升高的C反应蛋白水平为特征的促炎状态,以及以升高的纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)和纤维蛋白原水平为特征的促血栓形成状态[9]。


患有PCOS的女性冠状动脉钙化和颈动脉内膜中层增厚的患病率增加,这可是亚临床动脉粥样硬化的原因。需要对PCOS进行前瞻性、长期心血管研究,以评估PCOS心血管风险增加是否会导致心血管事件发生率的升高。


⑤糖尿病


ACOG指南建议通过获得空腹血糖水平和75g葡萄糖负荷后2小时血糖水平来筛查PCOS女性的Ⅱ型糖尿病和糖耐量受损[4]。大约10%的PCOS女性患有Ⅱ型糖尿病,30%-40%的PCOS女性在40岁时葡萄糖耐量受损[10-11]。


⑥睡眠呼吸暂停


许多患有PCOS的女性患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),这是心血管疾病的独立危险因素[5]。询问这些患者和/或其伴侣白天过度嗜睡的情况;患有阻塞性睡眠呼吸暂停的人在睡眠期间会出现呼吸暂停/低通气发作[12-13]。


(3)体格检查


①多毛症和男性化迹象


患者可有过多的体毛、痤疮。部分患者有男性化体征,如男性型秃顶或脱发、肌肉量增加、声音低沉或阴蒂肥大;这些体征可协助雄激素过多症的诊断。


②肥胖


大约50%的多囊卵巢综合症女性患有腹部肥胖,其特征是腰围>89cm。


③黑棘皮病


黑棘皮病是一种弥漫性、天鹅绒般的皮肤增厚和色素沉着过度。它可存在于颈背、腋窝、乳房下方区域(例如:肘部、指关节)。在PCOS患者中,黑棘皮病被认为是胰岛素抵抗的结果,尽管描述了综合征和家族性变异。黑棘皮病也可以是恶性肿瘤的皮肤标志物。


④血压


有代谢综合征体征和症状的患者血压可升高,收缩压为130mmHg或更高,舒张压为85mmHg或更高。


⑤卵巢增大


增大的卵巢可并不总是存在。


(4)药物治疗


用于治疗多囊卵巢综合症(PCOS)的药物包括二甲双胍、螺内酯、依氟鸟氨酸(治疗多毛症的外用乳膏)和口服避孕药。含有雌激素和孕激素的口服避孕药会增加性激素结合球蛋白(SHBG)水平,从而降低游离睾酮水平。促黄体激素(LH)和促卵泡激素(FSH)水平也受到了抑制。恢复了子宫内膜对雌激素-孕激素的周期性暴露并减少了多毛症。然而,使用口服避孕药会增加血栓形成和代谢异常的风险。


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应选择含有炔雌醇和孕激素且雄激素活性最小的口服避孕药,如诺孕酯、炔诺酮或去氧孕烯。乙炔雌二醇与屈螺酮联合使用的孕激素可对抗雄激素,因此可能会增加抗雄激素作用。


在口服避孕药开始前5-10天给予甲羟孕酮可诱发撤药性出血。在开始口服避孕药治疗前必须排除怀孕。


在开始二甲双胍治疗前,应与患者仔细审查二甲双胍治疗的适应症、禁忌症和不良反应。此外,应告知开始二甲双胍治疗的女性,这种治疗可能会导致排卵月经周期并增加怀孕的可能性。值得注意的是,二甲双胍具有降低PCOS孕妇先兆子痫和妊娠糖尿病的潜力[14]。


服用螺内酯的女性需要可靠的避孕措施。口服避孕药是可取的,但如果这种避孕方式有禁忌,则应使用另一种避孕方式。


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END

参考文献:

[1]Azziz R, Carmina E, Dewailly D, et al; Task Force on the Phenotype of the Polycystic Ovary Syndrome of The Androgen Excess and PCOS Society. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009 Feb. 91(2):456-88. 

[2]Barber TM, Franks S. Genetic basis of polycystic ovary syndrome. Expert Review of Endocrinology & Metabolism. 2010. 5(4):549-61.

[3]Barber TM, McCarthy MI, Wass JA, Franks S. Obesity and polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Aug. 65(2):137-45

[4]Toulis KA, Goulis DG, Farmakiotis D, et al. Adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and a meta-analysis. Hum Reprod Update. 2009 May-Jun. 15(3):297-307.

[5]Dunaif A, Wu X, Lee A, Diamanti-Kandarakis E. Defects in insulin receptor signaling in vivo in the polycystic ovary syndrome(PCOS). Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001 Aug. 281(2):E392-9.

[6]Maslyanskaya S, Talib HJ, Northridge JL, Jacobs AM, Coble C, Coupey SM. Polycystic Ovary Syndrome: An Under-recognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding in Adolescents Admitted to a Children's Hospital. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 Jun. 30 (3):349-355. 

[7]American College of Obstetricians and Gynecologists. Polycystic ovary syndrome. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2009. ACOG practice bulletin; no. 108.

[8]Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Long-term consequences of polycystic ovary syndrome. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007. Green-top guideline; no. 33. 

[9]Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun. 89(6):2745-9. 

[10]Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care. 1999 Jan. 22(1):141-6.

[11]Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jan. 84(1):165-9. 

[12]Gopal M, Duntley S, Uhles M, Attarian H. The role of obesity in the increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in patients with polycystic ovarian syndrome. Sleep Med. 2002 Sep. 3(5):401-4.

[13]Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO, et al. Polycystic ovary syndrome is associated with obstructive sleep apnea and daytimesleepiness: role of insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Feb. 86(2):517-20.

[14]Khattab S, Mohsen IA, Aboul Foutouh I, et al. Can metformin reduce the incidence of gestational diabetes mellitus in pregnant women with polycystic ovary syndrome? Prospective cohort study. Gynecol Endocrinol. 2011 Oct. 27(10):789-93.

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