胸痛反复发作:什么时候必须急救?什么时候可常规就诊?

2022/02/09 960

胸痛是一种自觉症状,相信生活中很多人都经历过。同时,这也是门急诊医生最常遇到的患者主诉之一,占就诊患者的1%~3%,常见于45~64岁的患者,尤其是男性多见[1]。


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来源:摄图网


在众多的胸痛患者中,有一小部分患者确实属于危险胸痛(如心肌梗死/主动脉夹层等),需紧急救治,但大多数属于低危胸痛。如何区别这些胸痛患者呢?下面一起来聊聊胸痛那些事,希望能对你有所帮助!

(一)什么是胸痛?常见的分类有哪些?


(1)胸痛概述

胸痛主要是指:胸前区的疼痛和不适感,患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等,以及一些难以描述的症状[2]。


胸痛的部位一般指:从颈部到胸廓下端的范围,有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。


(2)胸痛分类

胸痛是一种常见的临床症状,病因复杂,涉及多个器官和系统,病情轻重程度不一。在临床实践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断,避免误诊及漏诊[3]。


①按发病可分为:心源性胸痛(如急性冠脉综合征/主动脉夹层等)和非心源性胸痛(如肺脏及纵膈疾病/消化系统疾病/肌肉骨骼疾病等)两大类;


②按风险程度可分为:致命性胸痛(如急性冠脉综合征/主动脉夹层/急性肺栓塞/张力性气胸等)和非致命性胸痛(如稳定性心绞痛/心肌炎/肋软骨炎/肋间神经炎/带状疱疹/胃食管反流等)两大类。


(二)胸痛发作什么时候必须急救?什么时候可常规就诊?


胸痛病因繁多、病情严重性差异极大。出现胸痛发作后,何时必须急救?何时尽快监护?何时又可常规就诊呢?据《急性胸痛急诊诊疗专家共识(2019)》推荐[4]:


(1)如果患者有胸痛且伴有下列任一情况,应当立即进入监护室或抢救室:

①意识改变;

②动脉血氧饱和度低(<90%),呼吸衰竭;

③血压显著异常;

④影响血流动力学的严重心律失常;

⑤既往有冠心病史,此次发作使用硝酸酯类药物不缓解;

⑥既往有马凡综合征,伴有严重高血压;

⑦伴呼吸困难,患侧胸廓饱满。


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(2)胸痛伴有下列任一情况者,应当尽快进行监护,并完善相关检查 :

①长期卧床、长途旅行者,突发胸痛且持续不缓解;

②确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解;

③既往无冠心病史,突发胸痛伴有喘憋;

④伴咯血;

⑤近4周内有手术,并有制动史;

⑥合并多种心血管病高危因素;

⑦长期高血压控制不佳。


(3)以下胸痛患者可常规就诊 :

①不伴有上述情况的胸痛;

②有胸壁压痛的胸痛;

③与呼吸相关的胸痛;

④超过一周的轻度胸痛。


(三)如何快速准确诊断胸痛?你需要知道这些~


对于胸痛患者,首要任务是快速地查看患者生命体征,简要收集临床病史,判断是否存在危险性或者具有潜在的危险性,以决定是否立即实施抢救,在抢救的同时也要积极明确病因;而对于生命体征稳定的胸痛患者,详细的询问病史是病因诊断的基石,结合体格检查、特定的辅助检查,可以准确判断患者的胸痛原因[5]。

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来源:胸痛临床诊断流程

参考文献[5]


胸痛虽然很常见,但其病因复杂多样,可涉及心脏、血管、胸壁、消化系统、呼吸系统、心理精神等多个方面。不同病因的胸痛表现复杂多样,风险各不相同,处理也因病而异,尤其是老年患者,大多起病隐匿、临床表现不典型、易误诊、病情复杂、多种疾病同时存在、病程长且发展迅速,需格外警惕[6]。


临床上,需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断!


(1)稳定性心绞痛[5]

①胸痛位于胸骨后,呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等,可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部;

②一般持续数分钟;

③休息或含服硝酸甘油后3~5min内可缓解;

④诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。


(2)急性冠脉综合征(ACS)[2-5]

①胸痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂;高龄、糖尿病等患者症状可不典型;病变部位在下壁者可出现心动过缓、低血压、晕厥等表现,消化道症状多见;严重者可出现心力衰竭、心律失常及休克等表现;

②持续时间常>30min,发作频繁。

③休息或硝酸甘油不能缓解;

④诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等,程度较重且持续时间长;

⑤心电图是早期快速识别ACS的重要工具,标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位;

⑥心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段,其中肌钙蛋白的2种亚型cTnI或cTnT是首选的标志物。

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(3)肺栓塞[2-5]

①肺栓塞的临床表现多种多样,缺乏特异性,呼吸困难及气促是最常见症状,见于80%的患者;晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状;

②严重者可出现胸痛、咯血、烦躁不安、呼吸困难、低氧血症,甚至晕厥;

③呼吸频率增快是最常见的体征,可伴有口唇发绀;

④常见心动过速,肺动脉瓣第二心音亢进或分裂,颈静脉充盈或异常搏动、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等;

⑤胸片缺乏特异性诊断价值,多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备诊断价值,可作为首选检查;

⑥肺动脉造影术是诊断的“金标准”,但不作为首选,仅在CT检查难以确诊或排除诊断时,或者患者同时需要血液动力学监测时应用。


(4)主动脉夹层[3,4,7]

①常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉,其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛,常难以忍受,可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现;

②胸痛的部位、伴随症状及体征与夹层的起源和累及部位密切相关,表现复杂多样;随着夹层血肿的扩张,疼痛可随之像近心端或远心端蔓延;

③可通过CTA明确诊断,敏感性达90%以上,特异性接近100%,表现包括血管直径增大征或巨大的夹层动脉瘤、血管内膜征、钙化点征等,可显示主动脉真假腔和血管直径;

④经胸壁和(或)食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者;

⑤部分主动脉夹层的患者的胸片可见纵膈增宽。


近年来,妊娠合并主动脉夹层的发病也有逐年增加趋势,2011年欧洲诊疗指南指出任何妊娠期妇女出现胸痛,都应该仔细鉴别诊断。一旦确诊,应迅速启动心外科、麻醉科、心内科、妇产科、新生儿科、超声影像学科等多学科会诊[8]:

①85%的患者表现为严重的胸背部撕裂样或针刺样疼痛;亦可呈现为急性胸痛、后背痛、下腹痛;

②患者在疼痛的同时伴有胸闷、气促、呼吸困难、恶心呕吐、头颈部疼痛、烦躁、大汗淋漓、濒死感等,甚至可能合并短暂性脑缺血发作所致的晕厥或意识丧失等症状;

③也可伴有神经系统表现(如出现支气管痉挛/声音嘶哑)、器官缺血(如血尿/缺血性肠病/剧烈腹痛、血便等)、高血压等症状;

④影像学检查是诊断AD的主要方法,一旦怀疑AD,应尽早进行;

⑤超声心动图是妊娠期较为安全、方便且经济的检查方法,可以动态检测AD的位置、 心脏结构与血液动力学改变。


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(5)气胸[4-5]

①单侧突发胸痛,针刺样或刀割样,持续时间短暂,继而出现胸闷和呼吸困难,伴刺激性咳嗽;

②患者烦躁不安,可出现发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常,甚至意识不清、呼吸衰竭等症状;

③典型特征为患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊鼓音,呼吸音减弱或消失,气管向健侧移位;

④可通过CT检查明确诊断,CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。


(6)胃食管反流病[9]

胃食管反流病引起的胸痛也称食管源性胸痛,需与“卧位性”或“变异性”心绞痛相鉴别:

①食管源性胸痛多为中下段胸骨后及剑突下、灼痛;

②休息无效,服用碱性药物、PPI药物或站立时疼痛可缓解;

③食管X线钡剂造影、内镜、食管下端24小时pH值、食管阻抗pH监测或(和)胆汁反流监测、LES压力测定等,可证实胃食管反流病存在与否。


(7)其他[5]

①纵隔气肿:疼痛尖锐、强烈、局限在胸骨后,常可闻及捻发音。

②急性心包炎:一般为稳定的、挤压性的胸骨后疼痛,常常伴有胸膜炎表现;咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重;而坐起则使疼痛减轻;

③胸膜炎:通常为单侧的、刀割样浅表痛;咳嗽和吸气可使疼痛加重;

④肌肉、骨骼病:如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损等均可引起胸痛,其特点是胸痛局限、持续、部位确切,随呼吸及身体活动加重,局部可有压痛点;

⑤胸壁痛:由于超负荷的锻炼导致肌肉和韧带扭伤或由于创伤导致肋骨骨折,伴有局部触痛;

⑥情绪障碍:迁延性疼痛或一过性,短暂,与疲劳、情绪紧张有关,有明确的焦虑和/或抑郁,并可排除器质性病因;

⑦神经疾病胸痛:如骨质增生、椎间盘变性后凸及胸脊髓外肿瘤压迫神经根,呈烧灼样、闪电样胸痛,放射至肩及手部,活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重;

⑧带状疱疹:呈浅表性烧灼痛,亦可有深部位剧痛,出疹前难以诊断,但若胸痛局限于单侧,不超过中线,受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病


写在最后:胸痛的病因十分繁杂,较易引起误诊和漏诊。不管是反复发作,还是急性发作,都应重视,在诊断过程中应尽早对疾病进行评估,诊断思路应从高危到低危。在病因诊断后,应尽早给予原发病药物治疗。

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参考文献:

[1]孙艺红,识别高危胸痛患者,提高基层诊治水平,中华全科医师杂志,1671⁃7368.2019.10.001

[2]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.胸痛基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(3):290-301.DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210115-00057.

[3]中华新血管病杂志编辑委员会,胸痛规范化评估与诊断共识专家组,胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中华新血管病杂志,DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.08.002

[4]中华医学会急诊医学分会,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会等.急性胸痛急诊诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.04.002

[5]中华医学会,中华医学会杂志社,等.胸痛基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671⁃7368.2019.10.005

[6]周仑,张存泰,老年胸痛的诊断与预后[J].中华临床医师杂志(电子版),DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2018.10.004

[7]中国医师协会新血管外科分会大血管外科专业委员会,主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2017.11.001

[8]蒋荣珍,滕银成,妊娠合并主动脉夹层的诊治[J].中华产科急救电子杂志,DOI:10. 3877/cma. j.issn.2095-3259.2019.02.004

[9]中华中医药学会脾胃病分会,消化系统常见病胃食管反流病中医诊疗指南(基层医生版)[J].中华中医药杂志(原中国医药学报)2020年6月第35卷第6期

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声明:本文为医会宝编辑部原创整理,仅代表作者个人观点,希望大家理性判断,有针对性应用。