（一）什么是胸痛？常见的分类有哪些？

胸痛病因繁多、病情严重性差异极大。出现胸痛发作后，何时必须急救？何时尽快监护？何时又可常规就诊呢？据《急性胸痛急诊诊疗专家共识（2019）》推荐[4]：

（1）如果患者有胸痛且伴有下列任一情况，应当立即进入监护室或抢救室：

①意识改变；

②动脉血氧饱和度低（<90%），呼吸衰竭；

③血压显著异常；

④影响血流动力学的严重心律失常；

⑤既往有冠心病史，此次发作使用硝酸酯类药物不缓解；

⑥既往有马凡综合征，伴有严重高血压；

⑦伴呼吸困难，患侧胸廓饱满。

来源：摄图网

（2）胸痛伴有下列任一情况者，应当尽快进行监护，并完善相关检查 ：

①长期卧床、长途旅行者，突发胸痛且持续不缓解；

②确诊肿瘤、下肢静脉血栓者突发胸痛且持续不缓解；

③既往无冠心病史，突发胸痛伴有喘憋；

④伴咯血；

⑤近4周内有手术，并有制动史；

⑥合并多种心血管病高危因素；

⑦长期高血压控制不佳。

（3）以下胸痛患者可常规就诊 ：

①不伴有上述情况的胸痛；

②有胸壁压痛的胸痛；

③与呼吸相关的胸痛；

④超过一周的轻度胸痛。

对于胸痛患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判断是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决定是否立即实施抢救，在抢救的同时也要积极明确病因；而对于生命体征稳定的胸痛患者，详细的询问病史是病因诊断的基石，结合体格检查、特定的辅助检查，可以准确判断患者的胸痛原因[5]。

胸痛虽然很常见，但其病因复杂多样，可涉及心脏、血管、胸壁、消化系统、呼吸系统、心理精神等多个方面。不同病因的胸痛表现复杂多样，风险各不相同，处理也因病而异，尤其是老年患者，大多起病隐匿、临床表现不典型、易误诊、病情复杂、多种疾病同时存在、病程长且发展迅速，需格外警惕[6]。

临床上，需根据患者主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断！

（1）稳定性心绞痛[5]

①胸痛位于胸骨后，呈憋闷感、紧缩感、烧灼感或压榨感等，可放射至颈部、颌面部、肩背部、双上肢或上腹部；

②一般持续数分钟；

③休息或含服硝酸甘油后3~5min内可缓解；

④诱发因素包括体力劳动、情绪激动、运动、饱食、寒冷等。

（2）急性冠脉综合征（ACS）[2-5]

①胸痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂；高龄、糖尿病等患者症状可不典型；病变部位在下壁者可出现心动过缓、低血压、晕厥等表现，消化道症状多见；严重者可出现心力衰竭、心律失常及休克等表现；

②持续时间常＞30min，发作频繁。

③休息或硝酸甘油不能缓解；

④诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等，程度较重且持续时间长；

⑤心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位；

⑥心肌损伤标志物是鉴别和诊断患者ACS的重要检测手段，其中肌钙蛋白的2种亚型cTnI或cTnT是首选的标志物。

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（3）肺栓塞[2-5]

①肺栓塞的临床表现多种多样，缺乏特异性，呼吸困难及气促是最常见症状，见于80%的患者；晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状；

②严重者可出现胸痛、咯血、烦躁不安、呼吸困难、低氧血症，甚至晕厥；

③呼吸频率增快是最常见的体征，可伴有口唇发绀；

④常见心动过速，肺动脉瓣第二心音亢进或分裂，颈静脉充盈或异常搏动、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等；

⑤胸片缺乏特异性诊断价值，多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备诊断价值，可作为首选检查；

⑥肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。

（4）主动脉夹层[3,4,7]

①常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉，其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛，常难以忍受，可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现；

②胸痛的部位、伴随症状及体征与夹层的起源和累及部位密切相关，表现复杂多样；随着夹层血肿的扩张，疼痛可随之像近心端或远心端蔓延；

③可通过CTA明确诊断，敏感性达90%以上，特异性接近100%，表现包括血管直径增大征或巨大的夹层动脉瘤、血管内膜征、钙化点征等，可显示主动脉真假腔和血管直径；

④经胸壁和（或）食道超声心动图可辅助诊断部分累及主动脉根部的患者；

⑤部分主动脉夹层的患者的胸片可见纵膈增宽。

近年来，妊娠合并主动脉夹层的发病也有逐年增加趋势，2011年欧洲诊疗指南指出任何妊娠期妇女出现胸痛，都应该仔细鉴别诊断。一旦确诊，应迅速启动心外科、麻醉科、心内科、妇产科、新生儿科、超声影像学科等多学科会诊[8]：

①85%的患者表现为严重的胸背部撕裂样或针刺样疼痛；亦可呈现为急性胸痛、后背痛、下腹痛；

②患者在疼痛的同时伴有胸闷、气促、呼吸困难、恶心呕吐、头颈部疼痛、烦躁、大汗淋漓、濒死感等，甚至可能合并短暂性脑缺血发作所致的晕厥或意识丧失等症状；

③也可伴有神经系统表现（如出现支气管痉挛/声音嘶哑）、器官缺血（如血尿/缺血性肠病/剧烈腹痛、血便等）、高血压等症状；

④影像学检查是诊断AD的主要方法，一旦怀疑AD，应尽早进行；

⑤超声心动图是妊娠期较为安全、方便且经济的检查方法，可以动态检测AD的位置、 心脏结构与血液动力学改变。

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（5）气胸[4-5]

①单侧突发胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继而出现胸闷和呼吸困难，伴刺激性咳嗽；

②患者烦躁不安，可出现发绀、冷汗、脉速、虚脱、心律失常，甚至意识不清、呼吸衰竭等症状；

③典型特征为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位；

④可通过CT检查明确诊断，CT对胸腔内少量气体的诊断较为敏感。

（6）胃食管反流病[9]

胃食管反流病引起的胸痛也称食管源性胸痛，需与“卧位性”或“变异性”心绞痛相鉴别：

①食管源性胸痛多为中下段胸骨后及剑突下、灼痛；

②休息无效，服用碱性药物、PPI药物或站立时疼痛可缓解；

③食管X线钡剂造影、内镜、食管下端24小时pH值、食管阻抗pH监测或（和）胆汁反流监测、LES压力测定等，可证实胃食管反流病存在与否。

（7）其他[5]

①纵隔气肿：疼痛尖锐、强烈、局限在胸骨后，常可闻及捻发音。

②急性心包炎：一般为稳定的、挤压性的胸骨后疼痛，常常伴有胸膜炎表现；咳嗽、深吸气、仰卧可使疼痛加重；而坐起则使疼痛减轻；

③胸膜炎：通常为单侧的、刀割样浅表痛；咳嗽和吸气可使疼痛加重；

④肌肉、骨骼病：如非化脓性肋软骨炎(Tietze综合征)、肌痉挛及纤维质炎、肋间肌劳损等均可引起胸痛，其特点是胸痛局限、持续、部位确切，随呼吸及身体活动加重，局部可有压痛点；

⑤胸壁痛：由于超负荷的锻炼导致肌肉和韧带扭伤或由于创伤导致肋骨骨折，伴有局部触痛；

⑥情绪障碍：迁延性疼痛或一过性，短暂，与疲劳、情绪紧张有关，有明确的焦虑和/或抑郁，并可排除器质性病因；

⑦神经疾病胸痛：如骨质增生、椎间盘变性后凸及胸脊髓外肿瘤压迫神经根，呈烧灼样、闪电样胸痛，放射至肩及手部，活动颈肩部深吸气或打喷嚏及久卧加重；

⑧带状疱疹：呈浅表性烧灼痛，亦可有深部位剧痛，出疹前难以诊断，但若胸痛局限于单侧，不超过中线，受损皮肤有节段性感觉减退可提示本病

写在最后：胸痛的病因十分繁杂，较易引起误诊和漏诊。不管是反复发作，还是急性发作，都应重视，在诊断过程中应尽早对疾病进行评估，诊断思路应从高危到低危。在病因诊断后，应尽早给予原发病药物治疗。

参考文献：

[1]孙艺红,识别高危胸痛患者,提高基层诊治水平,中华全科医师杂志,1671⁃7368.2019.10.001

[2]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.胸痛基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(3):290-301.DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20210115-00057.

[3]中华新血管病杂志编辑委员会,胸痛规范化评估与诊断共识专家组,胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].中华新血管病杂志,DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.08.002

[4]中华医学会急诊医学分会,中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会等.急性胸痛急诊诊疗专家共识[J].中华急诊医学杂志,DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.04.002

[5]中华医学会,中华医学会杂志社,等.胸痛基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671⁃7368.2019.10.005

[6]周仑,张存泰,老年胸痛的诊断与预后[J].中华临床医师杂志(电子版),DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2018.10.004

[7]中国医师协会新血管外科分会大血管外科专业委员会,主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2017.11.001

[8]蒋荣珍,滕银成,妊娠合并主动脉夹层的诊治[J].中华产科急救电子杂志,DOI:10. 3877/cma. j.issn.2095-3259.2019.02.004

[9]中华中医药学会脾胃病分会,消化系统常见病胃食管反流病中医诊疗指南（基层医生版）[J].中华中医药杂志(原中国医药学报)2020年6月第35卷第6期