「脂肪肝」虽是常见病，但有一群人患上后的死亡率高达85%……1张图教会你规范管理！

2022/09/07 559

说到脂肪肝，相信大家都不陌生，已有不少人在体检时被查出脂肪肝。作为一种常见病，很多人不以为然。

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但对于妊娠期妇女来说，一旦患上脂肪肝，后果将非常严重，对母儿的危害都非常大。那么，我们如何尽早识别并规范管理？下面就来详细聊聊妊娠期脂肪肝的那些事，希望能对你有所帮助！

脂肪肝与妊娠的那些事

虽然妊娠不是病，但妊娠期一定要防病。在整个妊娠期，平日再健康的妇女也可能因为一些特殊的原因而并发一系列疾病，或者发生一些不可预知的异常情况。

其中，妊娠期急性脂肪肝（AFLP）就是一种常发生于妊娠期非常罕见但可致命的疾病，可带来一系列的母儿围产期不良结局，甚至危及母儿生命安全[1-2]。

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图片来源：医会宝编辑部

临床上，又称其为妊娠特发性脂肪肝，主要病变特点是肝细胞在短时间内发生脂肪变性，常伴有肾、胰、脑等多脏器损害[3]。

诸多研究均指出该病具有起病急、病情重、进展快和病死率高等特点，多发于第30~38周的妊娠期妇女，以妊娠35周左右的初产妇居多，发病率介于1/20 000~1/7 000，母儿病死率曾一度达到75%~85%[4-5]。

为什么会出现妊娠期急性脂肪肝？

据目前诸多文献报道，妊娠期急性脂肪肝的发病机制尚未明了。但有学者通过研究发现，发现其发病可能与以下因素有关[1,3,5]：

①线粒体脂肪酸氧化障碍：胎儿线粒体脂肪酸氧化障碍被认为是AFLP的主要发病原因之一，其与胎儿线粒体脂肪酸氧化过程中特定的酶发生功能障碍相关；

②氧化应激作用：40%的AFLP患者肝脏中存在氧化性应激作用，胎盘线粒体和过氧化物酶发生氧化应激导致抗氧化物能力变弱，致使过氧化氢产物和羟基增多，导致组织损伤；

③激素水平变化：妊娠期体内雌激素、孕激素的增多，线粒体的超微结构发生变化，使线粒体内的脂肪酸β氧化作用降低，从而导致肝细胞脂肪变性；在此基础上，若有感染、营养不良、子痫前期等因素，极易诱发AFLP。

④其他因素：药物、毒物和感染(细菌、真菌、单纯疱疹病毒、感染钩端螺旋体）、高龄、免疫缺陷等因素也可参与AFLP的发病。

此外，林立波等通过研究指出：多胎妊娠、妊高征、孕期体重增加＞18 kg 为AFLP发病的高危因素。但此项研究涉及到的病例相对较少，还需进一步拓展验证[2]。

综合现有的证据发现，既往有妊娠期急性脂肪肝病史、孕育男胎、初产妇、高龄妊娠、多胎妊娠、患有糖尿病、子痫前期等人群，都是AFLP发生的高危人群[6]。

鉴于本病多发生于孕晚期、病情发展迅速，可急剧恶化、易发生急性肝衰竭和DIC等并发症，危及母儿生命。所以说，早期诊断并及时治疗非常重要。

如何早期识别AFLP的发病“信号”？

妊娠期急性脂肪肝的发病前驱阶段为1~21d，临床表现多为非特异性，主要表现为不适、恶心、呕吐和上腹部疼痛，并伴随黄疸等[1-3,6-7]。

（1）起病初期

①消化系统症状：75%的患者表现为频繁的食欲减退、恶心呕吐等症状，易被误诊为胃肠道疾病；

②腹痛：43%~80%的患者有右上腹不适或腹痛；

③烦渴、多尿、身体乏力：5%的患者可出现多尿，31%的患者有烦渴、身体乏力的表现；

④其他症状：包括发热、头痛、咽痛、瘙痒、水肿，阴道流液等。

（2）初期症状出现1~2周后

如若妊娠期妇女患上AFLP但未能得到及时有效的治疗，在初期症状出现1~2周后，患者的病情可迅速进展成黄疸。

（3）病情加重

如若处理不及时导致病情进一步加重，可出现肝衰竭症状、急性肾功能损害、低血糖、感染、胰腺炎等多器官损伤表现。此外，有研究发现有相当一部分患者可出现严重凝血障碍（DIC）。

怀疑患上AFLP，该做什么检查？

当发现患者出现以上症状时千万别大意，一定要及时进行相关的检查以明确诊断。此外，AFLP患者常合并有血常规、肝功能、凝血等实验室检查结果的异常，这有助于该病的早期诊断[1,3]。

（1）组织学检查

肝脏穿刺活检术是AFLP诊断的金标准，特别是对早期轻型AFLP患者可明确诊断。但由于穿刺出血风险大，临床应用需谨慎。

（2）血常规

通常表现为白细胞增多、血小板计数进行性降低及红细胞破坏增加。部分患者白细胞可升高至（20-30）×10⁹/L，而无感染证据的白细胞＞15×10⁹/L和血小板进行性降低是AFLP的特征性改变。

（3）尿常规

尿胆红素常为阴性，但尿胆红素阳性也不能排除诊断。如果患者出现明显黄疸而尿胆红素阴性，为AFLP重要诊断依据。

（4）肝、肾功能

转氨酶轻或中度升高，常在300μ/L以下；血清总胆红素水平升高，但一般≤200μmol/L，且以直接胆红素升高为主；血清碱性磷酸酶水平明显升高；血尿酸、肌酐和尿素氮均升高，肌酐的升高出现较早且好发于重症患者中。

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（5）凝血功能

由于AFLP患者肝功能下降，凝血因子合成减少，因此常出现凝血时间延长，纤维蛋白原降低等凝血功能紊乱现象。

（6）低血糖和高血氨及低蛋白血症

随着糖原逐渐耗尽，空腹及随机血糖降低也较常见；肝功能衰竭时血氨升高。

（7）影像学检查

影像学检查患者一旦出现消化道症状时应首选超声检查，可排除肝内胆汁淤积症诊断，同时有助于AFLP的诊断。

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但由于影像学检查假阴性率较高、特异性和敏感性较低，常不推荐作为确诊依据。

目前，Swansea标准已成为国际上公认的诊断标准，已成为临床常用的AFLP诊断工具。在排除其他疾病的可能后，符合下表中的6项或6项以上指标即可确诊，具体指标如下表：

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AFLP的Swansea诊断标准

来源：参考文献[1,3-4]

诊断患上AFLP后，该怎么办？

由于AFLP是妊娠特有的疾病、致死率高，对母儿安全构成严重威胁，一旦确诊，尽快终止妊娠是改善母儿结局的唯一手段。治疗原则是早期诊断、及时终止妊娠，最大限度地予以对症支持治疗及多学科协作治疗[3-4,8]。

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（1）产科治疗

①确诊后的48h以内尽快终止妊娠，对母儿的预后影响较小；

②对短期内不能分娩者/宫颈条件不佳者，推荐优先选择剖宫产终止妊娠；

③如果经阴道分娩不可避免，建议在积极改善凝血功能、预防产后出血下尽快结束阴道分娩过程。

（2）综合支持治疗

包括产科、感染科、麻醉科、ICU、新生儿科、输血科），共同评估和制订AFLP患者的手术麻醉方案；术后也应重视多学科协作，防治肝性脑病、肾功能衰竭、感染等并发症。

（3）人工肝治疗

不仅可清除血液循环中的有害代谢产物，为肝细胞的恢复和再生创造条件，同时也可改善心、肾等脏器功能，维持内环境的稳定，降低重症AFLP患者的病死率；轻型AFLP患者，不推荐人工肝治疗，但推荐产后动态评估病情变化。

（4）肝移植

肝脏具有较强的再生能力，随着妊娠的及时终止，肝功能衰竭大多可逐渐逆转、恢复。

此外，为了让大家更好的做好AFLP的临床管理，建议收藏下面这张管理流程图，让你一目了然掌握AFLP孕妇的临床管理流程：

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AFLP孕妇的临床管理流程

来源：参考文献[4]

写在最后：由于AFLP的致死率高、病情进展快，早期的筛查和诊断至关重要。建议对孕35~37周的高危孕妇进行筛查，可将血常规、肝功能和凝血功能作为门诊筛查的一线指标，而对门诊首次筛查可疑的患者宜尽快再次进行这几项指标的复查，尽早识别AFLP。

参考文献：

[1]潘惜雨，孟金玉，宋坤，妊娠期急性脂肪肝研究进展[J].现代妇产科进展，DOI: 10.13283/j.cnki.xdfckjz.2021.03.018

[2]林立波，李康，曹佃霞，孔心涓，妊娠期急性脂肪肝的高危因素[J].预防医学，DOI: 10.19347/j.cnki.2096-1413.201809050

[3]陶红，李宝来，妊娠期急性脂肪肝[J].临床普外科电子杂志，2019年第7卷第1期

[4]中华医学会妇产科学分会产科学组，妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(2022)[J].临床肝胆病杂志，DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20210907-00499

[5]郭咏梅，张雅丽，陈丽，妊娠期急性脂肪肝临床特点及其不良预后的高危因素分析[J].中国妇幼健康研究，DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2019.09.009

[6]陈敦金，孙雯，妊娠期急性脂肪肝的早期识别[J].中华产科急救电子杂志，DOI:10.877/cma.j.issn.2095-3259.2014.03.008

[7]王新东，妊娠期急性脂肪肝早期的表现[J].人人健康，2019年8月23日

[8]Maternal-Fetal Medicine Committee,Chinese Society of Obstetrics and Gynecology,Chinese Medical Association;Li P,Chen Y,Zhang W,Yang H.CSOG MFM Committee Guideline:Clinical Management Guidelines for Acute Fatty Liver of Pregnancy in China (2021).Maternal Fetal Med 2021;3(4):238-245.doi:10.1097/FM9.0000000000000121.

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