「脂肪肝」虽是常见病,但有一群人患上后的死亡率高达85%……1张图教会你规范管理!

2022/09/07 552

说到脂肪肝,相信大家都不陌生,已有不少人在体检时被查出脂肪肝。作为一种常见病,很多人不以为然。


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但对于妊娠期妇女来说,一旦患上脂肪肝,后果将非常严重,对母儿的危害都非常大。那么,我们如何尽早识别并规范管理?下面就来详细聊聊妊娠期脂肪肝的那些事,希望能对你有所帮助!




脂肪肝与妊娠的那些事


虽然妊娠不是病,但妊娠期一定要防病。在整个妊娠期,平日再健康的妇女也可能因为一些特殊的原因而并发一系列疾病,或者发生一些不可预知的异常情况。

其中,妊娠期急性脂肪肝(AFLP)就是一种常发生于妊娠期非常罕见但可致命的疾病,可带来一系列的母儿围产期不良结局,甚至危及母儿生命安全[1-2]。

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图片来源:医会宝编辑部


临床上,又称其为妊娠特发性脂肪肝,主要病变特点是肝细胞在短时间内发生脂肪变性,常伴有肾、胰、脑等多脏器损害[3]。

诸多研究均指出该病具有起病急、病情重、进展快和病死率高等特点,多发于第30~38周的妊娠期妇女,以妊娠35周左右的初产妇居多,发病率介于1/20 000~1/7 000,母儿病死率曾一度达到75%~85%[4-5]。




为什么会出现妊娠期急性脂肪肝?


据目前诸多文献报道,妊娠期急性脂肪肝的发病机制尚未明了。但有学者通过研究发现,发现其发病可能与以下因素有关[1,3,5]:
①线粒体脂肪酸氧化障碍:胎儿线粒体脂肪酸氧化障碍被认为是AFLP的主要发病原因之一,其与胎儿线粒体脂肪酸氧化过程中特定的酶发生功能障碍相关;
②氧化应激作用:40%的AFLP患者肝脏中存在氧化性应激作用,胎盘线粒体和过氧化物酶发生氧化应激导致抗氧化物能力变弱,致使过氧化氢产物和羟基增多,导致组织损伤;
③激素水平变化:妊娠期体内雌激素、孕激素的增多,线粒体的超微结构发生变化,使线粒体内的脂肪酸β氧化作用降低,从而导致肝细胞脂肪变性;在此基础上,若有感染、营养不良、子痫前期等因素,极易诱发AFLP。
④其他因素:药物、毒物和感染(细菌、真菌、单纯疱疹病毒、感染钩端螺旋体)、高龄、免疫缺陷等因素也可参与AFLP的发病。

此外,林立波等通过研究指出:多胎妊娠、妊高征、孕期体重增加>18 kg 为AFLP发病的高危因素。但此项研究涉及到的病例相对较少,还需进一步拓展验证[2]。

综合现有的证据发现,既往有妊娠期急性脂肪肝病史、孕育男胎、初产妇、高龄妊娠、多胎妊娠、患有糖尿病、子痫前期等人群,都是AFLP发生的高危人群[6]。

鉴于本病多发生于孕晚期、病情发展迅速,可急剧恶化、易发生急性肝衰竭和DIC等并发症,危及母儿生命。所以说,早期诊断并及时治疗非常重要。




如何早期识别AFLP的发病“信号”?


妊娠期急性脂肪肝的发病前驱阶段为1~21d,临床表现多为非特异性,主要表现为不适、恶心、呕吐和上腹部疼痛,并伴随黄疸等[1-3,6-7]。

(1)起病初期
①消化系统症状:75%的患者表现为频繁的食欲减退、恶心呕吐等症状,易被误诊为胃肠道疾病;
②腹痛:43%~80%的患者有右上腹不适或腹痛;
③烦渴、多尿、身体乏力:5%的患者可出现多尿,31%的患者有烦渴、身体乏力的表现;
④其他症状:包括发热、头痛、咽痛、瘙痒、水肿,阴道流液等。

(2)初期症状出现1~2周后

如若妊娠期妇女患上AFLP但未能得到及时有效的治疗,在初期症状出现1~2周后,患者的病情可迅速进展成黄疸。

(3)病情加重

如若处理不及时导致病情进一步加重,可出现肝衰竭症状、急性肾功能损害、低血糖、感染、胰腺炎等多器官损伤表现。此外,有研究发现有相当一部分患者可出现严重凝血障碍(DIC)。




怀疑患上AFLP,该做什么检查?


当发现患者出现以上症状时千万别大意,一定要及时进行相关的检查以明确诊断。此外,AFLP患者常合并有血常规、肝功能、凝血等实验室检查结果的异常,这有助于该病的早期诊断[1,3]。

(1)组织学检查
肝脏穿刺活检术是AFLP诊断的金标准,特别是对早期轻型AFLP患者可明确诊断。但由于穿刺出血风险大,临床应用需谨慎。

(2)血常规
通常表现为白细胞增多、血小板计数进行性降低及红细胞破坏增加。部分患者白细胞升高至(20-30)×109/L,而无感染证据的白细胞>15×109/L和血小板进行性降低是AFLP的特征性改变。

(3)尿常规
尿胆红素常为阴性,但尿胆红素阳性也不能排除诊断。如果患者出现明显黄疸而尿胆红素阴性,为AFLP重要诊断依据。

(4)肝、肾功能
转氨酶轻或中度升高,常在300μ/L以下;血清总胆红素水平升高,但一般≤200μmol/L,且以直接胆红素升高为主;血清碱性磷酸酶水平明显升高;血尿酸、肌酐和尿素氮均升高,肌酐的升高出现较早且好发于重症患者中。

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(5)凝血功能
由于AFLP患者肝功能下降,凝血因子合成减少,因此常出现凝血时间延长,纤维蛋白原降低等凝血功能紊乱现象。

(6)低血糖和高血氨及低蛋白血症
随着糖原逐渐耗尽,空腹及随机血糖降低也较常见;肝功能衰竭时血氨升高。

(7)影像学检查
影像学检查患者一旦出现消化道症状时应首选超声检查,可排除肝内胆汁淤积症诊断,同时有助于AFLP的诊断。

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但由于影像学检查假阴性率较高、特异性和敏感性较低,常不推荐作为确诊依据。

目前,Swansea标准已成为国际上公认的诊断标准,已成为临床常用的AFLP诊断工具。在排除其他疾病的可能后,符合下表中的6项或6项以上指标即可确诊,具体指标如下表:

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AFLP的Swansea诊断标准
来源:参考文献[1,3-4]




诊断患上AFLP后,该怎么办?


由于AFLP是妊娠特有的疾病、致死率高,对母儿安全构成严重威胁,一旦确诊,尽快终止妊娠是改善母儿结局的唯一手段。治疗原则是早期诊断、及时终止妊娠,最大限度地予以对症支持治疗及多学科协作治疗[3-4,8]。

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(1)产科治疗
确诊后的48h以内尽快终止妊娠,对母儿的预后影响较小;
对短期内不能分娩者/宫颈条件不佳者,推荐优先选择剖宫产终止妊娠;
如果经阴道分娩不可避免,建议在积极改善凝血功能、预防产后出血下尽快结束阴道分娩过程。

(2)综合支持治疗
包括产科、感染科、麻醉科、ICU、新生儿科、输血科),共同评估和制订AFLP患者的手术麻醉方案;术后也应重视多学科协作,防治肝性脑病、肾功能衰竭、感染等并发症。

(3)人工肝治疗
不仅可清除血液循环中的有害代谢产物,为肝细胞的恢复和再生创造条件,同时也可改善心、肾等脏器功能,维持内环境的稳定,降低重症AFLP患者的病死率;轻型AFLP患者,不推荐人工肝治疗,但推荐产后动态评估病情变化。

(4)肝移植
肝脏具有较强的再生能力,随着妊娠的及时终止,肝功能衰竭大多可逐渐逆转、恢复。

此外,为了让大家更好的做好AFLP的临床管理,建议收藏下面这张管理流程图,让你一目了然掌握AFLP孕妇的临床管理流程:

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AFLP孕妇的临床管理流程
来源:参考文献[4]

写在最后:由于AFLP的致死率高、病情进展快,早期的筛查和诊断至关重要。建议对孕35~37周的高危孕妇进行筛查,可将血常规、肝功能和凝血功能作为门诊筛查的一线指标,而对门诊首次筛查可疑的患者宜尽快再次进行这几项指标的复查,尽早识别AFLP。


参考文献:

[1]潘惜雨,孟金玉,宋坤,妊娠期急性脂肪肝研究进展[J].现代妇产科进展,DOI: 10.13283/j.cnki.xdfckjz.2021.03.018

[2]林立波,李康,曹佃霞,孔心涓,妊娠期急性脂肪肝的高危因素[J].预防医学,DOI: 10.19347/j.cnki.2096-1413.201809050

[3]陶红,李宝来,妊娠期急性脂肪肝[J].临床普外科电子杂志,2019年第7卷第1期

[4]中华医学会妇产科学分会产科学组,妊娠期急性脂肪肝临床管理指南(2022)[J].临床肝胆病杂志,DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20210907-00499

[5]郭咏梅,张雅丽,陈丽,妊娠期急性脂肪肝临床特点及其不良预后的高危因素分析[J].中国妇幼健康研究,DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2019.09.009

[6]陈敦金,孙雯,妊娠期急性脂肪肝的早期识别[J].中华产科急救电子杂志,DOI:10.877/cma.j.issn.2095-3259.2014.03.008

[7]王新东,妊娠期急性脂肪肝早期的表现[J].人人健康,2019年8月23日

[8]Maternal-Fetal Medicine Committee,Chinese Society of Obstetrics and Gynecology,Chinese Medical Association;Li P,Chen Y,Zhang W,Yang H.CSOG MFM Committee Guideline:Clinical Management Guidelines for Acute Fatty Liver of Pregnancy in China (2021).Maternal Fetal Med 2021;3(4):238-245.doi:10.1097/FM9.0000000000000121.

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