子宫内膜息肉虽可自然消退,但这7种情况需要手术切除!

2022/10/29 586

在门诊中,常能遇到因被查出子宫内膜息肉而就诊的患者。那么,查出的子宫内膜息肉该怎么处理?到底要不要手术?什么情况下需要切除?相信这是不少人都遇到的问题。


虽然有相关医学研究显示,部分患者的息肉可自然消退,但有些情况还是需要手术切除的。具体是什么情况呢?下面我们就来聊聊子宫内膜息肉那些事,希望能对大家有所帮助!



什么是子宫内膜息肉?



子宫内膜息肉(EP)是一种常见的妇科疾病,是由子宫内膜的腺体、间质和血管异常生长增殖形成并突出于周围子宫内膜的良性增生性病变。可呈指状或舌状,直径从数毫米到数厘米,单发或多发,可分有蒂或无蒂[1-2]。


其作为一种常见的子宫内膜局部良性结节状突起,由纤维结缔组织、局部血管、子宫内膜腺体构成,是宫腔镜检查过程中最常见的内膜病变,可发生于任何年龄[3-4]。

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来源:摄图网
该病的发病年龄分布较为广泛,育龄妇女、围绝经期和绝经后妇女均可能发生,其发病率约为7.8%~34.9%。在育龄妇女中,其发生率随年龄增加而升高[5]。


易引发子宫内膜息肉的高危因素有哪些?



子宫内膜息肉虽已成为临床常见疾病,但对于确切的病因目前尚不清晰。近些年的研究表明,子宫内膜息肉的发生可能与雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)表达失衡、长期持续高水平雌激素刺激、细胞凋亡与增殖异常、基因突变、局部内膜组织受炎症刺激等多方面因素有关[6]。


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来源:摄图网


据文献研究报道,指出其常见的高危因素包括以下几种,如[1,5-8]:

①年龄:有报道指出,绝经后妇女内膜息肉发病率(11.8%)高于绝经前妇女(5.8%);

②雌激素依赖性疾病;

③代谢综合征相关疾病(包括肥胖):有研究指出肥胖是子宫内膜息肉发病的独立高危因素;

④应用他莫昔芬:文献指出,服用他莫昔芬患者其子宫内膜息肉发生率高达30%~60%;

⑤感染:除各种炎症外,有学者通过研究认为HPV也可能是子宫内膜息肉形成的一个潜在致病因子;

⑥宫腔操作史;

⑦遗传:研究发现子宫内膜息肉的发生与染色体重组有关。



在临床上,如何对子宫内膜息肉进行分类?




虽然都是子宫内膜息肉,但不同的患者可归属于不同的类型。在临床上,常根据子宫内膜息肉的发生机制和病理形态特征进行分类,可分为以下几个类型[1,9]:

(1)一般性息肉(也称增生型息肉)

多见于生育期妇女,可能与雌激素作用有关。病理形态上呈现经典的子宫内膜息肉表现,腺体及间质类似基底层内膜或增生期内膜,局灶可伴有子宫内膜增生(单纯性或复杂性增生)。

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一般性息肉(HE染色×4)

图源:参考文献[9]


(2)功能性息肉

较为少见。病理形态上由类似功能层的内膜腺体及间质组成,并可随着月经周期发生变化,但是其分泌表现常常不佳,且与周围非息肉的子宫内膜表现不同步,部分息肉可以在月经期脱落,间质也可在大量孕激素作用下发生蜕膜样变。


(3)腺肌瘤性息肉

在息肉基础上,间质中出现较多的平滑肌成分,血管也更为明显;当其腺体出现异型时,则称为非典型腺肌瘤性息肉。

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腺肌瘤性息肉(HE染色×4)

图源:参考文献[9]


(4)他莫昔芬相关息肉

常发生在乳腺癌患者他莫昔芬治疗后,即可单发,也可多发。体积更大,常为宽基底,切面呈现囊性,间质更为致密,可出现平滑肌成分,有时也可以水肿、黏液变性以及输卵管上皮的化生。

此型息肉,手术切除后更易复发,部分病变可伴有非典型增生及癌变,应当予以重视,仔细检测。


(5)老年性息肉

见于绝经后妇女,息肉中间质丰富,虽周围内膜呈现绝经后萎缩表现,但息肉的表现并不与之同步,70%的老年性息肉腺体伴有不同程度的增生,并可与其间的萎缩腺体混合存在,部分腺体可囊性扩张。

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老年性息肉(HE染色×4)

图源:参考文献[9]


(6)混合性息肉(也称子宫内膜-子宫颈管内膜息肉)

常发生在子宫下段子宫峡部与子宫颈管内口交界处,息肉中的腺体成分部分为子宫内膜,部分为含有黏液的子宫颈腺体,间质纤维化明显。

由于其发生部位较低,息肉常常突入子宫颈管,易被误认为是子宫颈息肉,但就其病理形态表现,更支持其为子宫内膜息肉。


此外,为了更好的明确诊断,在临床实践中应注意尽量定位摘取完整息肉送检,有助于提高病理诊断的准确性。



哪些症状可能是子宫内膜息肉的信号?



由于子宫内膜息肉在临床上多缺乏特异性的表现,多在常规体检中发现。部分患者可没有临床表现,有症状的患者多表现为子宫不规则出血、痛经、月经量异常、经期延长、阴道不规则流血、绝经后出血、不孕等。但不同年龄阶段临床表现各异,对患者的影响也不尽相同[1,3-4,7-10]
①异常子宫流血:最常见的症状,绝经前女性多出现经期延长、经量增多、月经间期出血、性交后出血、子宫不规则出血等;绝经后女性出现绝经后出血等症状。

②不孕及妊娠失败:部分患者因原发或继发不孕行盆腔超声检查或宫腔镜检查发现内膜息肉;子宫内膜息肉可通过机械性阻塞、子宫内膜局部炎症反应、子宫内膜容受性降低等机制导致不孕;息肉部位的内膜腺体和间质对孕激素的敏感性下降,影响子宫内膜蜕膜化,降低子宫内膜容受性,影响胚胎着床。

③腹痛或阴道流液:少部分患者可出现盆腔痛,可能与子宫内膜息肉刺激子宫收缩有关;另有患者表现为阴道流液。

诊断子宫内膜息肉可做哪些检查?



对于怀疑患上子宫内膜息肉的患者,可根据病史、症状、妇科检查、阴道超声检查(首选)等做出初步诊断。确诊需做宫腔镜检查及镜下活组织病理学检查,此检查是诊断子宫内膜息肉的金标准[1,3,5]:
①超声:是妇科疾病检查的常用技术,其中阴道超声诊断符合率高于经腹超声;已婚或有性生活者首选经阴道超声检查;
②MRI:准确度、灵敏度、特异性均高于阴道超声,近年来被广泛用于女性盆腔疾病的诊断;
③诊断性刮宫:可兼顾诊断和治疗,但存在误漏诊问题,多依靠术者的经验和手法,存在假阴性问题;
④宫腔镜:可视性和无创性佳,逐渐成为诊断的主流方式,能够帮助医师清晰掌握患者的病灶部位、形态等情况,方便临床更有针对性地进行诊疗,提升疾病的检出效能。

确诊EP后该怎么办?要不要手术切除?



对于子宫内膜息肉的治疗,需根据患者是否绝经、有无症状、有无生育要求、有无恶变风险进行个体化管理。目前,常用的治疗方案包括:期待治疗,药物治疗和手术干预[1-3,11-12]:

(1)期待治疗(随访观察)

据文献报道,6.3%~27%绝经前无症状子宫内膜息肉(直径<1cm)可于1年内自然消退。

为此,对于无症状、无恶变高危因素、息肉直径<1cm的绝经前子宫内膜息肉患者,可观察随访。绝经后子宫内膜息肉不建议期待治疗。

期待治疗推荐3~6个月超声复检1次,若病情稳定,则可每年随诊1次,若息肉增大或出现症状则需要进一步治疗。

(2)药物治疗

药物治疗可用于绝经前有异常子宫出血子宫内膜息肉患者术前治疗,或绝经前患者息肉切除术后预防复发,存在恶变高危因素的患者需排除息肉恶变。

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此外,对于期待治疗无效,或不愿接受手术的单发、直径小于1cm的子宫内膜息肉,可以考虑使用药物保守治疗。

(3)手术治疗

手术目的在于去除子宫内膜息肉,改善症状,减少复 发,改善妊娠结局。子宫内膜息肉是否需要手术治疗取决于患者的症状、息肉大小、癌变风险等因素。以下患者应考虑手术切除子宫内膜息肉:
①引起AUB-P的息肉应予以切除:手术切除息肉不仅能改善临床症状,而且还可及时发现恶性病变;
②存在子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌高危因素如:高龄、肥胖、糖尿病、多囊卵巢综合征、他莫昔芬(tamoxifen)治疗、子宫内膜癌家族史等患者的子宫内膜息肉应当切除;
③直径>1.5cm的息肉应予以切除:研究提示,息肉直径>1.5cm 与恶性肿瘤或增生的风险增加相关,且难以自然消退;
④多发或脱垂的息肉因难以消退且常导致临床症状者,应该予以切除;
⑤存在不孕症或拟行辅助生殖技术的患者应予以切除:目前认为,对于合并子宫内膜息肉的不孕症患者,手术切除息肉可促进自然妊娠,提高辅助生殖技术的成功率;
⑥绝经后出现的子宫内膜息肉,为了防止恶变,无论是否有症状,都可以考虑手术切除治疗;
⑦保守治疗无效的复发型子宫内膜息肉,建议切除。
写在最后:子宫内膜息肉虽是妇科常见病,但诊疗过程中万万不可大意,应综合评估患者的具体情况,给予恰当处理,目的是改善症状、促进生育、减少复发、预防恶变,个体化处理不同人群的子宫内膜息肉。
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END

参考文献:

[1]中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会,中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组,子宫内膜息肉诊治中国专家共识(2022年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,DOI:10.19538/j.fk2022080112

[2]邱丽蓉,牛战琴,子宫内膜息肉的诊治进展[J].中华老年多器官疾病杂志,DOI:10.11915/j.issn.1671-5403.2021.11.184

[3]刘亚丽, 曾佳, 朱红岩, 王丽,子宫内膜息肉诊断及治疗进展[J].临床军医杂志,1671-3826(2021)01-0108-04

[4]齐阳卓玛,基层医院子宫内膜息肉宫腔镜诊断及治疗体会,青 海 医 药 杂 志[J].2016年第46卷9期

[5]陈晓军,子宫内膜息肉诊疗相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,DOI:10.19538/j.fk2022030102

[6]李娟清,黄秀峰,子宫内膜息肉发病机制、高危因素等基础研究进展[J].中国计划生育和妇产科,doi:10.3969/j.issn.1674-4020.2021.07.09

[7]陈一依,周平,刘崇东,子宫内膜息肉的诊疗现状[J].妇产与遗传(电子版),DOI:10.3868/j.issn.2095-1558.2018.01.010

[8]符淳,子宫内膜息肉诊疗的循证医学[J].中国实用妇科与产科杂志,DOI:10.19538/j.fk2022030107

[9]沈丹华,子宫内膜息肉的病理诊断及恶变风险[J].中国实用妇科与产科杂志,DOI:10.19538/j.fk2022030103

[10]高晓棠,子宫内膜息肉的诊断与治疗[J].临床医学,2013 年3月第33卷第3期

[11]张梓榆,马晓欣,子宫内膜息肉的药物治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,DOI:10.19538/j.fk2022030104

[12]冯力民,子宫内膜息肉的手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,DOI:10.19538/j.fk2022030105

[13]中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会,中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组,子宫内膜息肉恶变诊治专家指导意见(2022年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,DOI:10.19538/j.fk2022050112

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