指南干货 - 各科室如何做好静脉血栓栓塞症(VTE)的防治?这份图表知识很重要!

2022/12/02 893

说到静脉血栓栓塞症(VTE),相信大家都不陌生,这是各科室住院患者可预防的常见并发症,具有高发病率和高病死率的特点。

那么,到底哪些科室的患者容易出现VTE?各科室又该如何做好VTE的防治工作呢?翻阅近些年发布的相关指南后整成了一份详细的图表知识,希望能对大家有所帮助!

静脉血栓栓塞症(VTE)基本概述[1-3]



静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE),是全球性的医疗保健问题,也是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病,也是住院患者医院内可预防的死亡原因之一。


据文献报道,住院患者之所以容易发生VTE,多与以下几大危险因素有关:

(1)患者因素:卧床≥72h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖[体质指数(BMI)>30kg/m2]、遗传性或获得性易栓、妊娠及分娩等;

(2)外科因素:手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等;

(3)内科因素:恶性肿瘤、危重疾、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等;

(4)治疗相关因素:肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成、机械通气、足部静脉输液等。


虽然VTE是可预防的,但临床上要想做好VTE的防治也并非易事,多关注高危人群的评估和预防显得尤为重要。

那么,具体哪些人群是VTE的高风险人群呢?据2022版指南中介绍,以下七类人群皆为VTE的高风险人群:

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参考文献[1]


由于患者VTE的风险和出血风险是不断变化的,手术、麻醉等有创操作都可能让风险增加,但急性病情患者可使发生风险降低。因此,建议重点关注三个关键动态时间点:①入院后24h内;②病情或治疗变化时:如进行手术或介入操作(术前24h内、术中、术后24h内)、转科(转科后24h内)、护理级别发生变化、报/停病危(病重)等特殊情况;③出院前24h内。

此外,采取合适的评估表进行风险评估也很重要:如果是非手术患者,建议采用Padua评分量表(低危:0~3分;高危:≥4分);如果是手术患者,建议采用Caprini评分量表(低危:0~2分;中危:3~4分;高危:≥5分);如果是肿瘤患者,主要采用Caprini和Khorana评估量表;目前对于儿科、精神科等专科患者暂无成熟使用的评分量表,可以考虑使用Caprini和Padua评估量表。


在风险评估后,应同步完善出血风险的评估。在准确评估VTE风险和出血风险的基础上,推荐进行VTE足量、足疗程预防,并做到动态评估,及时调整预防策略。


静脉血栓栓塞症(VTE)预防措施[1-3]



目前,关于VTE的预防措施,主要包括基础预防、机械预防、药物预防、机械联合药物预防等。


(1)基础预防


早期活动:鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼,指导踝泵运动,以促进静脉回流;根据患者恢复情况建议尽早下床活动;PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。


避免脱水:在患者病情允许下,予以患者适度补液,保证患者足够的水化,避免血液浓缩,建议患者饮水1500~2500ml/d。


其他措施:加强患者健康宣教,向患者讲解血栓预防相关知识,指导其养成科学合理的饮食习惯,建议患者改善生活方式,如戒烟限酒、控制血糖及血脂等;有创操作动作轻柔精细,尽量微创。


(2)机械预防


对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可予以机械预防措施,包括抗血栓袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵、经皮电刺激装置等措施。

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来源:摄图网

早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防VTE具有重要意义,但当出血或出血风险降低而发生VTE风险仍持续存在时,可采用药物预防或药物预防联合机械预防。


(3)药物预防


对于出血风险降低而血栓风险持续存在的患者,建议采用药物预防替代机械预防,可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况等予以具体药物,包括低分子肝素、黄达肝葵钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药等。


需要提醒大家的是:在用药时,一定要综合分析患者的情况后再确定药物剂量、预防开始时间及维持时间。对于长期接受药物预防的患者,更要注意动态评估预防的收益和潜在的出血风险。

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来源:摄图网

那么,不同科室的患者,VTE预防的措施有何不同?具体如何选择相对应的预防措施呢?下面一起来学习!




(一)骨科大手术患者VTE的防治策略[4-5]



对于行骨科大手术的患者,术后VTE的风险评估及预防非常重要。对于VTE高风险患者应积极实施预防。目前,常用的预防措施包括基本预防、机械预防、药物预防,临床上常联合应用3种预防措施:

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来源:医会宝编辑部

参考文献[4-5]


对于合并有脑部、胸部或腹部高出血风险的创伤患者,不优先推荐药物预防,可先采用机械预防(如足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防),当高出血风险下降时,可再采用药物预防。


对于接受骨盆髋臼骨折手术的患者,建议在确认血流动力学稳定后或伤后2h内,早期开始药物预防,推荐使用低分子肝素、磺达肝癸钠、小剂量普通肝素预防VTE,不推荐手术前、后4h内应用抗凝药物。


对于髋部骨折患者,药物选择同骨盆髋臼骨折手术患者,推荐药物预防或物理预防应用10~14d,建议延长至术后28~3d。建议在住院期间联合应用物理预防与药物预防;对出血风险较高的患者,建议使用物理预防。


对于股骨干骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折(不包括多发跖骨或趾骨骨折)手术治疗的患者,建议术前、术后都进行预防。


此外,骨科大手术VTE预防一般不推荐安置下腔静脉滤器,但对于同时存在高血栓风险和高出血风险的患者,可以考虑安装。




(二)妊娠期及产褥期VTE的防治策略[6]


在妊娠期及产褥期,由于特殊的生理与解剖学变化的影响,会导致孕产妇VTE的发生风险增加,危险因素越多、危险程度越高,发生VTE的风险也就越大。所以,积极有效的预防非常重要。


目前,高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段,而健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选;妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。


此外,以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段:

①足背屈;

②防血栓梯度加压弹力袜:适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇,或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜;

③间歇充气加压装置或足底静脉泵:适用于长时间卧床制动的孕产妇,存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇,建议至少使用至产后第2天,对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。


妊娠期及产褥期VTE 一经确诊,应尽快启动多学科会诊,采取以抗凝治疗为主的综合救治措施:

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来源:医会宝编辑部

参考文献[7]


在临床上,妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素的程度和发生时间,但在使用过程中,如果出现以下情况,则需要停用抗凝药物:
①用药期间出现抗凝药物相关的副反应(不同部位的出血、血小板减少、肝功能异常、过敏反应等);
②出现临产征兆;
③计划分娩:在计划分娩前至少停用LMWH12~24h。




(三)普外科患者VTE的防治策略[5,7]


(1)对于极低危风险的患者


宜采用基础预防措施,包括选择合适的静脉穿刺部位、维持出入量平衡、早期下床活动、踝泵运动、被动运动等。


普通外科患者术后应适度补液,避免因摄入不足导致血液黏稠度增加。甲状腺手术、腹腔镜胆囊切除术等微创手术术后患者,建议在病情允许情况下,鼓励患者在术后第2天或更早进行下床活动。


针对卧床患者或腹腔手术术后直腿抬高困难的患者,鼓励患者进行踝泵活动、股四头肌功能锻炼,以维持下肢肌肉泵功能。


(2)对于低风险及有出血风险的患者


在基本预防的基础上增加机械预防措施,包括梯度压力袜、间歇性充气加压泵和足底静脉泵。对于凝血功能异常、有高危出血风险、不能使用药物预防的患者,建议增加基本预防及物理预防措施的实施频率。


肝脏、胰腺等腹部大手术后发生创面及吻合口出血风险的患者,建议优先应用机械预防措施,但在使用前,应排除已经发生VTE及机械预防禁忌证。


建议低风险及有出血风险的普通外科患者在术前1d或手术当天采用压力Ⅰ级[15~21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的梯度压力袜或间歇性充气加压泵及足底静脉泵用于VTE的预防。应用间歇充气加压泵时,建议每天使用时间至少18h。


(3)对于中危及以上风险的患者


建议在基本预防、机械预防的基础上根据患者状况应用药物预防。在应用针剂抗凝药物时,选择适宜的注射部位,并规律更换注射部位,开腹手术的患者可在上臂或大腿外侧进行皮下注射。


口服抗凝药需指导患者规范服用,避免随意停药,同时对患者进行出血风险评估,密切观察患者皮肤、黏膜等出血症状,有无消化道应激性溃疡发生。


对接受药物抗凝的患者,需重点关注血管穿刺、置管和拔管与抗凝药物的用药时间间隔。护士开展药物抗凝策略时,应动态监测患者凝血指标的变化,保障患者安全。




(四)其他[5]


对于脑出血或严重脑外伤患者建议尽早启动机械预防;对脊髓损伤患者,建议72h内开始预防措施,首选机械预防联合药物预防;如果出血风险高,建议先开始机械预防,直到出血风险降低后再加用药物预防。


在心血管手术患者同时具有VTE和出血风险时,建议使用机械预防措施,可选GCS或IPC,应持续使用直到患者可以正常活动或出院;建议在出血风险降低后加用药物预防。


对于创伤患者,建议尽早采取预防措施,首选机械预防联合药物预防。对于药物预防有禁忌的,可以考虑单用机械预防;在严重创伤或严重烧伤且出血风险高的患者中,建议在出血风险降低之前使用GCS和(或)IPC,之后可以联合药物预防;机械预防应当持续应用,直到患者可以正常活动或出院。


对于脑卒中或活动减少的急性内科疾病患者,建议尽早采取预防措施,可以选择机械预防或药物预防;对于不能药物预防的患者,可以考虑单用机械预防,首选IPC,选用GCS时推荐腿长型;对于急性缺血性卒中患者,机械预防应当尽早应用(3d之内),持续至少30d或者直到患者恢复正常活动。


对于ICU患者,若无抗凝禁忌证,可单用药物预防;不能应用药物预防的,可以采用机械预防;建议从患者入院后开始应用预防措施,直到可以正常活动。


对于肿瘤患者,不推荐单独应用机械预防,可选择药物联合机械预防,或者单用药物预防;对于出血高危患者可单用机械预防,GCS或IPC均可选,在出血风险降低后应当换用或者加用药物预防措施。

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END

参考文献:

[1]全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2022版)》编写专家组.医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南(2022版)[J].中华医学杂志,2022,102(42):3338-3348.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20220623-01373.

[2]中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会.医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议[J].中华医学杂志,2018,98(18):1383-1388.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.18.003.

[3]国际血管联盟中国分部护理专业委员会.住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识[J].解放军护理杂志,2021,38(6):17-21.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2021.06.005.

[4]中国康复技术转化及发展促进会,周宗科,黄泽宇,杨惠林,翁习生,李庭,王光林,张志强,刘涛,陈允震,沈慧勇,吴新宝,孙天胜,唐佩福,邱贵兴,裴福兴,中国研究型医院学会关节外科学专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会,国家卫生计生委公益性科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组.中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识[J].中华骨与关节外科杂志,2019,12(2):81-88.DOI:10.3969/j.issn.2095-9958.2019.02.01.

[5]中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会.静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(7):484-492.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2020.07.002.

[6]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会,中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会,林庆荣,杨明辉,侯志勇.中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)[J].中华创伤骨科杂志,2021,23(3):185-192.DOI:10.3760/cma.j.cn115530-20201228-00795.

[6]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2021,56(4):236-243.DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20201110-00826.

[7]中华护理学会外科护理专业委员会,中华医学会外科学分会护理学组.普通外科患者静脉血栓栓塞症风险评估与预防护理专家共识[J].中华护理杂志,2022,57(4):444-449.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2022.04.009.


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