指南干货 - 各科室如何做好静脉血栓栓塞症(VTE)的防治?这份图表知识很重要!
静脉血栓栓塞症(VTE)基本概述[1-3]
静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE),是全球性的医疗保健问题,也是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病,也是住院患者医院内可预防的死亡原因之一。
据文献报道,住院患者之所以容易发生VTE,多与以下几大危险因素有关:
(1)患者因素:卧床≥72h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖[体质指数(BMI)>30kg/m2]、遗传性或获得性易栓、妊娠及分娩等;
(2)外科因素:手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等;
(3)内科因素:恶性肿瘤、危重疾、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等;
(4)治疗相关因素:肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成、机械通气、足部静脉输液等。
参考文献[1]
此外,采取合适的评估表进行风险评估也很重要:如果是非手术患者,建议采用Padua评分量表(低危:0~3分;高危:≥4分);如果是手术患者,建议采用Caprini评分量表(低危:0~2分;中危:3~4分;高危:≥5分);如果是肿瘤患者,主要采用Caprini和Khorana评估量表;目前对于儿科、精神科等专科患者暂无成熟使用的评分量表,可以考虑使用Caprini和Padua评估量表。
在风险评估后,应同步完善出血风险的评估。在准确评估VTE风险和出血风险的基础上,推荐进行VTE足量、足疗程预防,并做到动态评估,及时调整预防策略。
静脉血栓栓塞症(VTE)预防措施[1-3]
目前,关于VTE的预防措施,主要包括基础预防、机械预防、药物预防、机械联合药物预防等。
(1)基础预防
早期活动:鼓励卧床患者早期活动和腿部锻炼,指导踝泵运动,以促进静脉回流;根据患者恢复情况建议尽早下床活动;PICC置管患者置管侧上肢可行握拳、松拳运动。
避免脱水:在患者病情允许下,予以患者适度补液,保证患者足够的水化,避免血液浓缩,建议患者饮水1500~2500ml/d。
其他措施:加强患者健康宣教,向患者讲解血栓预防相关知识,指导其养成科学合理的饮食习惯,建议患者改善生活方式,如戒烟限酒、控制血糖及血脂等;有创操作动作轻柔精细,尽量微创。
(2)机械预防
对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可予以机械预防措施,包括抗血栓袜、间歇充气加压装置、足底静脉泵、经皮电刺激装置等措施。
早期开始大腿和小腿及踝关节的机械加压对于预防VTE具有重要意义,但当出血或出血风险降低而发生VTE风险仍持续存在时,可采用药物预防或药物预防联合机械预防。
(3)药物预防
对于出血风险降低而血栓风险持续存在的患者,建议采用药物预防替代机械预防,可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况等予以具体药物,包括低分子肝素、黄达肝葵钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药等。
那么,不同科室的患者,VTE预防的措施有何不同?具体如何选择相对应的预防措施呢?下面一起来学习!
(一)骨科大手术患者VTE的防治策略[4-5]
来源:医会宝编辑部
参考文献[4-5]
对于合并有脑部、胸部或腹部高出血风险的创伤患者,不优先推荐药物预防,可先采用机械预防(如足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防),当高出血风险下降时,可再采用药物预防。
对于接受骨盆髋臼骨折手术的患者,建议在确认血流动力学稳定后或伤后2h内,早期开始药物预防,推荐使用低分子肝素、磺达肝癸钠、小剂量普通肝素预防VTE,不推荐手术前、后4h内应用抗凝药物。
对于髋部骨折患者,药物选择同骨盆髋臼骨折手术患者,推荐药物预防或物理预防应用10~14d,建议延长至术后28~3d。建议在住院期间联合应用物理预防与药物预防;对出血风险较高的患者,建议使用物理预防。
对于股骨干骨折、膝关节周围骨折和膝关节以远多发骨折(不包括多发跖骨或趾骨骨折)手术治疗的患者,建议术前、术后都进行预防。
此外,骨科大手术VTE预防一般不推荐安置下腔静脉滤器,但对于同时存在高血栓风险和高出血风险的患者,可以考虑安装。
(二)妊娠期及产褥期VTE的防治策略[6]
在妊娠期及产褥期,由于特殊的生理与解剖学变化的影响,会导致孕产妇VTE的发生风险增加,危险因素越多、危险程度越高,发生VTE的风险也就越大。所以,积极有效的预防非常重要。
目前,高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段,而健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选;妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物。
此外,以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段:
①足背屈;
②防血栓梯度加压弹力袜:适用于产前或产褥期可以自由活动的孕产妇,或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜;
③间歇充气加压装置或足底静脉泵:适用于长时间卧床制动的孕产妇,存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇,建议至少使用至产后第2天,对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。
妊娠期及产褥期VTE 一经确诊,应尽快启动多学科会诊,采取以抗凝治疗为主的综合救治措施:
来源:医会宝编辑部
参考文献[7]
(三)普外科患者VTE的防治策略[5,7]
(1)对于极低危风险的患者
宜采用基础预防措施,包括选择合适的静脉穿刺部位、维持出入量平衡、早期下床活动、踝泵运动、被动运动等。
普通外科患者术后应适度补液,避免因摄入不足导致血液黏稠度增加。甲状腺手术、腹腔镜胆囊切除术等微创手术术后患者,建议在病情允许情况下,鼓励患者在术后第2天或更早进行下床活动。
针对卧床患者或腹腔手术术后直腿抬高困难的患者,鼓励患者进行踝泵活动、股四头肌功能锻炼,以维持下肢肌肉泵功能。
(2)对于低风险及有出血风险的患者
在基本预防的基础上增加机械预防措施,包括梯度压力袜、间歇性充气加压泵和足底静脉泵。对于凝血功能异常、有高危出血风险、不能使用药物预防的患者,建议增加基本预防及物理预防措施的实施频率。
肝脏、胰腺等腹部大手术后发生创面及吻合口出血风险的患者,建议优先应用机械预防措施,但在使用前,应排除已经发生VTE及机械预防禁忌证。
建议低风险及有出血风险的普通外科患者在术前1d或手术当天采用压力Ⅰ级[15~21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的梯度压力袜或间歇性充气加压泵及足底静脉泵用于VTE的预防。应用间歇充气加压泵时,建议每天使用时间至少18h。
(3)对于中危及以上风险的患者
建议在基本预防、机械预防的基础上根据患者状况应用药物预防。在应用针剂抗凝药物时,选择适宜的注射部位,并规律更换注射部位,开腹手术的患者可在上臂或大腿外侧进行皮下注射。
口服抗凝药需指导患者规范服用,避免随意停药,同时对患者进行出血风险评估,密切观察患者皮肤、黏膜等出血症状,有无消化道应激性溃疡发生。
对接受药物抗凝的患者,需重点关注血管穿刺、置管和拔管与抗凝药物的用药时间间隔。护士开展药物抗凝策略时,应动态监测患者凝血指标的变化,保障患者安全。
(四)其他[5]
对于脑出血或严重脑外伤患者建议尽早启动机械预防;对脊髓损伤患者,建议72h内开始预防措施,首选机械预防联合药物预防;如果出血风险高,建议先开始机械预防,直到出血风险降低后再加用药物预防。
在心血管手术患者同时具有VTE和出血风险时,建议使用机械预防措施,可选GCS或IPC,应持续使用直到患者可以正常活动或出院;建议在出血风险降低后加用药物预防。
对于创伤患者,建议尽早采取预防措施,首选机械预防联合药物预防。对于药物预防有禁忌的,可以考虑单用机械预防;在严重创伤或严重烧伤且出血风险高的患者中,建议在出血风险降低之前使用GCS和(或)IPC,之后可以联合药物预防;机械预防应当持续应用,直到患者可以正常活动或出院。
对于脑卒中或活动减少的急性内科疾病患者,建议尽早采取预防措施,可以选择机械预防或药物预防;对于不能药物预防的患者,可以考虑单用机械预防,首选IPC,选用GCS时推荐腿长型;对于急性缺血性卒中患者,机械预防应当尽早应用(3d之内),持续至少30d或者直到患者恢复正常活动。
对于ICU患者,若无抗凝禁忌证,可单用药物预防;不能应用药物预防的,可以采用机械预防;建议从患者入院后开始应用预防措施,直到可以正常活动。
对于肿瘤患者,不推荐单独应用机械预防,可选择药物联合机械预防,或者单用药物预防;对于出血高危患者可单用机械预防,GCS或IPC均可选,在出血风险降低后应当换用或者加用药物预防措施。

参考文献:
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