临床使用「万古霉素」，最新指南推荐这3类人群应进行TDM！
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万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物，主要用于革兰阳性球菌感染，尤其是 MRSA 的一线治疗。
第一部分
MRSA在临床各科室的分布情况
第二部分
万古霉素主要的不良反应
1. 肾功能损害
主要是由于万古霉素会使得转氨酶指标升高。
第三部分
万古霉素治疗药物监测（TDM）
《2020中国万古霉素治疗药物监测指南》强推荐人群
1. 重症监护病房（ICU）患者、肥胖患者、烧伤患者、应用肾损害药物的患者及肾功能不全的患者进行万古霉素TDM（肾损害药物指氨基糖苷类、两性霉素B、环孢素、他克莫司、铂类化疗药及哌拉西林他唑巴坦等）。
2. 新生儿 / 儿童患者、接受肾脏替代治疗（RRT）患者进行万古霉素TDM。
除以上人群外，考虑老年患者（>65岁）、中重度心力衰竭、成人体质量过低患者、肾功能亢进（ARC）患者也可进行万古霉素TDM。
2. 万古霉素血药谷浓度的目标范围：
①对于普通感染的成人患者，推荐万古霉素目标谷浓度维持在10~15 mg/L；
②对于严重MRSA 感染的成人患者，建议万古霉素目标谷浓度维持在10~20 mg/L；
【严重MRSA 感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、心内膜炎和医院获得性肺炎。当万古霉素的最小抑菌浓度（MIC）>1mg/L，应根据临床评估考虑换用其他抗MRSA 药物）】
推荐万古霉素24 h药时曲线下面积的目标范围在400~650 mg·h·L-1 。
三、进行首次TDM的时机
对于肾功能正常的患者，建议第3天（首次给药48 h后）开始进行万古霉素TDM。
对于肾功能不全的患者，推荐首次给药72 h后开展万古霉素TDM；若使用Bayesian 估计法辅助万古霉素个体化给药，首次TDM 时机可提前）。
四、万古霉素的负荷剂量
对于严重MRSA 感染患者，建议首剂给予负荷剂量；
第四部分
万古霉素的初始给药方案
一、新生儿 / 儿童
1. 日龄为0~30d的新生儿：
＜7d的新生儿，负荷剂量15mg/kg；维持剂量10mg/kg；给药间隔时间为12h；
≥7d的新生儿，负荷剂量15mg/kg；维持剂量10mg/kg；给药间隔时间为8h；
2. 对于1月~18岁的儿童，建议至少给予60 mg·kg-1·d-1 的初始剂量（分为3次或4次给药）。
二、肾功能不全患者
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参考文献：
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