临床使用「万古霉素」,最新指南推荐这3类人群应进行TDM!

2023/01/26 945

近年来,随着抗生素的滥用,金黄色葡萄球菌感染率明显提高,且耐药菌数量也明显增加。在各类耐药菌中,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)具有较强耐药性。
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图片来源:摄图网

万古霉素是临床常用的糖肽类抗菌药物,主要用于革兰阳性球菌感染,尤其是 MRSA 的一线治疗。


第一部分


   MRSA在临床各科室的分布情况

MRSA通过在医护人员的药物、器械上附着,从而诱发院感, 经创口、呼吸道等侵袭性感染。一旦MRSA感染,极易造成肺部感染或软组织坏死。
研究发现,MRSA在医院科室中多数分布在ICU、神经外科、呼吸内科、甲乳外科,多见于病情严重、较大手术后、免疫力差的患者。此外,像耳鼻喉科、烧伤科等,在与患者接触、进行手术操作时,均容易引起MRSA感染。
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第二部分


   万古霉素的临床应用

自1958年万古霉素被FDA批准上市,至今已有半个世纪的临床应用历史。万古霉素适用于MRSA及其他细菌所致的感染:败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎及脑膜炎等。
在临床应用的过程中,万古霉素既可以单独用药,也可以与其他抗生素共同使用,因其具有强大的杀菌作用,在用药其他抗生素无效的情况下,往往被视作最后的“王牌”。

万古霉素主要的不良反应


1. 肾功能损害

研究发现,肾损害主要好发于45~70 岁的患者,可能与此类人群肾血流量下降,肾小球滤过功能减退,体内药物清除减慢,容易引起万古霉素在体内蓄积,从而导致不良反应。
当万古霉素血药浓度超过30 mg/L时,其导致肾损害的不良反应会急剧增加。
2. 红人综合征
万古霉素进入体内后,促使组胺过量释放,从而导致面色苍白、呼吸困难、 血压降低、面部、颈躯干上出现弥漫性红斑,并伴有瘙痒等症状。
研究发现,红人综合症好发于50~65 岁人群,主要发生于输注后 0.5~2 d,可能与给药过快有关。
3. 过敏反应
临床症状主要是低血压、喘息、呼吸困难、荨麻疹以及瘙痒等。
4. 肝功能损害

主要是由于万古霉素会使得转氨酶指标升高。



第三部分


  万古霉素治疗药物监测(TDM)

万古霉素的治疗窗窄,既往研究显示对其开展治疗药物监测(TDM)可显著提高治疗有效率,并可降低肾毒性的发生风险。
一、需要进行万古霉素TDM 的患者类型

《2020中国万古霉素治疗药物监测指南》强推荐人群


1. 重症监护病房(ICU)患者、肥胖患者、烧伤患者、应用肾损害药物的患者及肾功能不全的患者进行万古霉素TDM(肾损害药物指氨基糖苷类、两性霉素B、环孢素、他克莫司、铂类化疗药及哌拉西林他唑巴坦等)。

2. 新生儿 / 儿童患者、接受肾脏替代治疗(RRT)患者进行万古霉素TDM。

3. 推荐肾功能不稳定患者进行万古霉素TDM(肾功能不稳定指在用药过程中肾功能出现显著恶化或显著提升,如在48 h内血清肌酐上升超过3 mg/L即26. 5μmol/L)。

除以上人群外,考虑老年患者(>65岁)、中重度心力衰竭、成人体质量过低患者、肾功能亢进(ARC)患者也可进行万古霉素TDM。

【注:①成人体质量过低是指体质指数(BMI)低于18. 5 kg/m²;②肾功能亢进指肌酐清除率>130mL·min-1·1. 73m-2,易于出现肾功能亢进的人群包括颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、烧伤、中性粒细胞缺乏伴发热、危重患者等】
二、万古霉素TDM的监测目标及目标范围
1. 监测目标:万古霉素血药谷浓度或24 h药时曲线下面积,以提高疗效和降低肾毒性。

2. 万古霉素血药谷浓度的目标范围:

①对于普通感染的成人患者,推荐万古霉素目标谷浓度维持在10~15 mg/L;

②对于严重MRSA 感染的成人患者,建议万古霉素目标谷浓度维持在10~20 mg/L;

【严重MRSA 感染指脑膜炎、骨髓炎、菌血症、心内膜炎和医院获得性肺炎。当万古霉素的最小抑菌浓度(MIC)>1mg/L,应根据临床评估考虑换用其他抗MRSA 药物)】

③对于新生儿 / 儿童患者,推荐万古霉素谷浓度维持在5~15 mg/L。
3. 万古霉素24 h药时曲线下面积的目标范围:

推荐万古霉素24 h药时曲线下面积的目标范围在400~650 mg·h·L-1 。

三、进行首次TDM的时机

对于肾功能正常的患者,建议第3天(首次给药48 h后)开始进行万古霉素TDM。

对于肾功能不全的患者,推荐首次给药72 h后开展万古霉素TDM;若使用Bayesian 估计法辅助万古霉素个体化给药,首次TDM 时机可提前)。

四、万古霉素的负荷剂量

对于严重MRSA 感染患者,建议首剂给予负荷剂量;

当给予负荷剂量时,推荐成人单剂25~30mg/kg,儿童单剂30mg/kg。

第四部分


   万古霉素的初始给药方案

一、新生儿 / 儿童

1. 日龄为0~30d的新生儿:

  • <7d的新生儿,负荷剂量15mg/kg;维持剂量10mg/kg;给药间隔时间为12h;

  • ≥7d的新生儿,负荷剂量15mg/kg;维持剂量10mg/kg;给药间隔时间为8h;

2. 对于1月~18岁的儿童,建议至少给予60 mg·kg-1·d-1 的初始剂量(分为3次或4次给药)。

二、肾功能不全患者

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图片来源:医会宝编辑部

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参考文献:

[1]《中国万古霉素治疗药物监测指南(2020更新版)[J]. Clinical Infectious Diseases. 2020年12月

[2]董涛, 孔旭东. 万古霉素不良反应的循证分析[J]. 临床合理用药. 2019年2月第12卷第2期中

[3]万古霉素临床应用中国专家共识[J].中国新药与临床杂志. 2011年8月第30卷第8期

[4]李惠英, 张力麟, 茹意. 万古霉素治疗药物监测研究进展[J].药物评价研究. 2022年3月第45卷第3期

[5]顾丽萍. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性研究[J]. 中国医药指南. 2021年11月第19卷第33期


声明:本文为医会宝编辑部整理,仅代表作者个人观点,希望大家理性判断,有针对性应用!