肺磨玻璃结节「外科治疗」4大关键要点,一文全掌握!

2023/11/27 645

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肺磨玻璃结节(GGN)指高分辨率CT表现为肺内边界清楚或不清楚的直径(或最大径)≤30mm的圆形或类圆形密度增高阴影,但病变密度不足以掩盖其中走行的血管、支气管、小叶间隔等结构,可为单发或多发,不伴有肺 不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。


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图片来源:摄图网


目前手术仍是拟诊 GGN 型肺癌根本的治疗策略,尽管最佳术式还存在争议。本文将根据今年发布的《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》以下简称《共识》进行整理,以供学习与交流!


一、外科手术适应证


肺结节根据大小,直径≤10mm的称小结节(或亚厘米结节),直径≤5 mm 的称微结节;根据持续时间又分为一过性肺结节和持续性肺结节。

肺结节按密度可分为实性结节和亚实性结节(SSN)。2002年,Henschke 等将 SSN 分为纯磨玻璃结节(pGGN)和混合磨玻璃结节(mGGN),也称为部分实性结节(PSN)。

2006 年,Suzuki 等提出了由6种类型组成的GGN分类系统,但由于其复杂性,未被广泛采纳。目前简化为三分法:pGGN ,异质 GGN(HGGN)(仅在肺窗中检测到实性成分)和 PSN(在纵隔窗中检测到实性成分)

《共识》建议对肺结节采用四分法:pGGN、mGGN、实性结节和囊腔型结节。

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《共识》对外科治疗适应证作出如下推荐:

(1)对直径≥15 mm 的持续性 pGGN,直径≥ 8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的持续性 PSN,高度疑似恶性者;

(2)影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变 (胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷)、空泡征、血管征(扭曲/扩张/僵硬)及囊腔型等恶性征象者;

(3)动态随访后稳定或增长(结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm)者。

二、辅助定位


由于肺结节较小且位于肺实质内,胸腔镜手术尤其是单孔手术术中难以触摸定位,因此术前或术中的辅助定位技术应运而生。

1、经皮肺穿刺

CT 引导下经皮肺穿刺注射医用胶、亚甲蓝、吲哚菁绿等液体材料,或放置弹簧圈、Hook-wire 等金属材料辅助定位。

2、经支气管穿刺

(1)经磁导航或导航支气管镜:可用于两肺多个肺结节定位,材料与上同;

(2)虚拟肺图定位(VAL-MAP):是利用支气管镜向多个肺结节周围注射荧光染料标记,再通过计算机 3D 构图进行标记,即绘制肺图。

3、CT 三维重建

(1)3D 打印辅助定位:利用 3D 打印技术打印定位模板行经皮肺结节穿刺定位;

(2)虚拟现实辅助定位:通过计算机软件快速准确地将患者的 CT 影像重建为3D图像,通过可穿戴式虚拟现实设备,向术者直观地展示血支气管肺组织和结节的相对位置,精确测量距离,显示肺段解剖边界,辅助勾画手术切缘。

(1)肺小结节术前辅助定位适应证:① 直径 <10 mm 的肺内单发或多发周围型结节:且结节到脏层胸膜最小距离>15 mm;② 影像学表现为 SSN;③ 术者在术前判断术中结节定位困难者;

(2)肺小结节术前辅助定位技术要求:① 手术需要完全切除穿刺路径和定位材料;② 手术在确保切缘为阴性的同时,尽可能保留正常的肺组织。因此,穿刺路径选择从脏层胸膜到结节的最短距离。

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三、手术方式


目前,肺叶切除和系统性淋巴结采样或清扫仍然是早期 NSCLC 外科治疗的标准术式,随着多中心前瞻性随机对照临床研究 JOG0802 、JCOG1211 和 CALGB140503 结果的公布,对于 T1bN0M0 期 NSCLC 亚肺叶切除可以获得与肺叶切除相似的根治性。但是需要术中明确前哨淋巴结是否阳性以及切缘是否足够。

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图片来源:摄图网

(1)肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗早期 NSCLC 的标准术式; 

(2)只要无解剖学变异和手术禁忌证,在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准和胸部外科手术原则的前提下,建议采用微创手术(包括胸腔镜手术、机器人辅助手术); 

(3)对位于肺外1/3、直径≤20mm,CTR≤0.25 的 SSN 首选楔形切除; 

(4)对位于肺外1/3、直径≤20mm,CTR>0.5 的 SSN 首选肺段切除加肺门和纵隔淋巴结清扫;当出现切缘不足或淋巴结转移时,应进行肺叶切除; 

(5)对包括肺内2/3、直径≤20mm,CTR>0.25 且≤0.5,或直径介于 20~30 mm、CTR≤0.5 的 SSN 首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫,而不强制纵隔淋巴结清扫;当出现切缘不足或淋巴结转移时,应进行肺叶切除。

四、淋巴结清扫


2005 年国际肺癌研究学会(IASLC)关于淋巴结清扫范围标准指出,系统性或叶特异性淋巴结清扫必须包括 6 组淋巴结,其中3组来自肺(叶、叶间或段)和肺门淋巴结,3组来自包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结。

但在早期患者中其必要性仍有争议:


一方面,淋巴结清扫并不能降低无淋巴结转移患者的局部复发率且对生存也无显著影响

另一方面,不必要的淋巴结清扫在增加手术难度和延长手术时间的同时也会造成更多的手术并发症,包括出血、漏气、喉返神经损伤及乳糜胸等。


因此建议对CTR≤0.5或术中冰冻病理为贴壁为主型浸润性腺癌时,纵隔淋巴结转移概率极低,建议选择性采样1~3组(左侧第 4L、5、6、7、8、9 组,右侧第 2R、4R、7、8、9 组)纵隔淋巴结。 

中国一项多中心前瞻性临床试验验证了 cT1N0 浸润性 NSCLC 中存在特定纵隔淋巴结转移模式,为选择性淋巴结清扫提供了重要证据:

  • CTR≤0.5 的 GGN 型肺癌没有纵隔淋巴结转移时,无需行纵隔淋巴结清扫;

  • 术中冰冻病理诊断为 AIS/MIA/贴壁为主型浸润性腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移,无需行纵隔淋巴结清扫;

  • 肿瘤位于肺上叶尖段的患者无需行下纵隔淋巴结清扫;

  • 肿瘤位于肺上叶,且肺门淋巴结阴性,无脏层胸膜侵犯,无需行下纵隔淋巴结清扫;

  • 肿瘤位于左下叶背段,且肺门淋巴结阴性,无需行 4L 组淋巴结清扫;

  • 肿瘤位于左下叶基底段,且肺门淋巴结阴性,无需行上纵隔淋巴结清扫。

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END
参考文献:
[1]中国医药教育协会肺癌医学教育委员会. 肺结节多学科微创诊疗中国专家共识[J/OL]. 中国胸心血管外科临床杂志,1-14[2023-11-23] .
[2]柯明耀;陈智德;曾俊莉;雍雅智;林连城. 肺磨玻璃结节诊治策略与消融治疗[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(01):11-22.
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