甘油三酯飙升,指南建议尽早应用「胰岛素」!联合 LMWH治疗是基层优选......

2023/11/22 882

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高脂血症,尤其是甘油三酯(TG)水平显著升高,目前已成为急性胰腺炎(AP)的第二大致病因素。临床称为高甘油三酯血症性急性胰腺炎(HTG-AP)。
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图片来源:摄图网

轻型 HTG-AP无器官功能障碍和并发症,病死率较低;若进一步发展至重症 HTG-AP,伴有持续性的器官功能衰竭,病死率可高达50%。

尽快降低 TG水平是治疗 HTG-AP的核心。除了使用降脂药物(首选贝特类药物)外,胰岛素联合低分子肝素的应用也被指南推荐作为基层治疗 HTG-AP的优选方案。

胰岛素治疗 HTG-AP的方案



一、TG水平与 HTG-AP

当前,高脂血症已超越酒精,成为导致 AP发生的第二大病因。国外研究报道,妊娠期胰腺炎 50%以上由高水平 TG引起。

HTG-AP 虽然在儿童群体中发病率较低,但也可继发于控制不良的糖尿病、肥胖、甲状腺功能减低症以及某些药物的使用等。这些因素作用于有基础血脂异常的患者可导致 TG显著升高,进而诱发 AP发生。

  • 血清 TG≥1000mg/dl(11.3mmol/L)是 HTG-AP 发病时最重要的特征。

  • 儿童、青少年 TG水平升高的严重程度分级:
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参考文献[2]

研究显示,当血清TG>5.65 mmol/L时与胰腺炎风险增加相关;血清TG>11.3 mmol/L时,被认为是 AP的重大危险因素。当血清 TG在 11.3 mmol/L或 22.60 mmol/L时,AP的发生风险分别为5%和10%~20%。

因此,血清 TG水平快速降低至 500mg/dl(5.65mmol/L)以下是治疗 HTG-AP的关键措施。

二、胰岛素治疗 HTG-AP

胰岛素在临床常用于糖尿病患者的降糖治疗。研究发现,胰岛素一方面可通过提高 HTG-AP患者 LPL 基因 mRNA表达水平、激活脂蛋白酯酶、加速 CM降解而显著降低血清 TG水平;另一方面可通过改善 HTG-AP患者糖代谢紊乱并减少糖代谢紊乱产生的自由基而改善整体预后,

由此可见,胰岛素除了可用于控制血糖外,还可降低血清 TG水平。研究表明,将 HTG-AP患者血糖控制在 200mg/dl(11.1mmol/L)以下可以有效促进 CM降解、降低血清 TG水平,且并发症发生风险较低。

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《高甘油三酯性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》建议:尽早应用胰岛素控制 HTG-AP可促进 CM降解、降低血清 TG水平,但需监测血清 TG水平并严格监测血糖。
  • 控制目标:血糖控制在 200mg/dl(11.1mmol/L)以下,最好维持在 110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)以使血清TG水平快速降低至 500mg/dl(5.65mmol/L)以下。
  • 应用方案:

    1. 无血糖异常时,仅以控制血清 TG水平为目的:
    ①静脉泵入胰岛素0.1~0.3  U·kg-1·d-1
    ②每12~24h需检测1次血清TG水平,血清TG水平≤ 500mg/dl(5.65mmol/L)时停用胰岛素;

    ③需严格监测血糖,随机血糖维持范围为110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L)。

    2. 合并糖尿病或血糖异常时首选静脉或皮下持续泵入胰岛素:
    ①进食患者初始胰岛素日总量为 0.5~1.0 U·kg-1·d-1,其中 50%~60%为基础量(分 6~8个时段按不同剂量持续泵入),剩余 40%~50%于三餐前15~30min 分别追加给药,常规频率监测血糖即可;
    ②血糖>200mg/dl(11.1mmol/L)者胰岛素初始剂量为0.1~0.3U·kg-1·h-1并持续静脉泵入,每1~4 h监测1次血糖并调整胰岛素泵入剂量;
    血糖为150~200mg/dl(8.3~11.1mmol/L)时需警惕低血糖的发生,可同时给予 5% 葡萄糖〔葡萄糖∶胰岛素为(4~6g)∶ 1 U〕以预防低血糖的发生;
    ④控制血糖至110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L),当血清 TG水平≤ 500mg/dl(5.65mmol/L)时停用胰岛素;
    ⑤如发生持续性低血糖,需停用胰岛素。



《高甘油三酯性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》指出:胰岛素和低分子肝素(LMWH)在 HTG-AP 患者病因治疗中具有协同作用,可有效减轻炎性反应,降脂效果确切且降低 TG 水平的效果不劣于血浆置换。

二者联合治疗方案易于在临床开展、更具经济性,可作为基层医院治疗HTG-AP 患者的优选降脂方案。

(关于低分子肝素治疗 HTG-AP可参照往期文章:低分子肝素只知道抗凝?这一“冷门应用”,很多人都不知道!

  • 特殊人群应用:针对妊娠期 HTG-AP患者,应减少脂肪乳的摄入;有研究表明对于严重 HTGAP 患者,采用胰岛素治疗,或在凝血功能正常的情况下联合低分子肝素治疗,或采取血浆置换的方法可降低 TG水平。
    《妊娠合并急性胰腺炎诊治专家共识(2022年版)》中指出,针对高脂血症性的急性胰腺炎患者,主要的治疗包括低脂饮食、降脂药物、胰岛素治疗及血浆置换。

    另外,妊娠合并急性胰腺炎不是终止妊娠的指征,需根据病情、对治疗的反应及孕周的大小综合考量。若符合终止妊娠的指征,方式多建议剖宫产。

胰岛素治疗期间的注意事项



1. 胰岛素泵植入部位:选择腹部、上臂、大腿外侧、后腰、臀部等部位皮肤。但需避开腹中线、瘢痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周 2~3cm以内,妊娠中晚期的患者尽量不选腹部。

重症胰腺炎(SAP)的探头植入部位同上,但需注意植入部位距离胰岛素输注部位 7.5cm以上。如患者有手术需求,应当尽量避开手术部位,重新评估患者输注部位。

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2. 严格监测血糖,警惕低血糖的发生:低血糖轻则导致心悸、出虚汗;重则导致昏迷,甚至死亡。

胰岛素治疗 HTG-AP患者需严格监测血糖,随机血糖维持范围为110~150mg/dl(6.1~8.3mmol/L);当血清TG水平≤ 500mg/dl(5.65mmol/L)时停用胰岛素。

HTG-AP患者合并糖尿病或血糖异常,当血糖为150~200mg/dl(8.3~11.1mmol/L)时,可给予5%葡萄糖〔葡萄糖∶胰岛素为(4~6g)∶ 1 U〕以预防低血糖的发生。

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END

参考文献:

[1]《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》专家组. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J]. 中国全科医学. 2021年10月第24卷第30期

[2]张琴, 缪红军. 儿童高三酰甘油血症性胰腺炎的诊治[J]. 临床儿科杂志. 2021年10月第39卷第10期

[3]潘龙飞, 等. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎的诊治[J]. 实用医学杂志. 2021年第37卷第 20期

[4]陈雨晴, 等. 妊娠合并高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床特征及预后分析[J]. 临床肝胆病杂志, 2021年5月第37卷第5期

声明:本文出自医会宝编辑部,旨在为医疗专业人士传递更多医学信息。本文并不能取代医生的专业诊疗意见,如有罹患,需前往专业医院检查诊断。


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