体检查出「胆囊结石」怎么办?各大指南推荐的治疗方案都有哪些?

2024/01/17 595

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随着生活节奏加快、饮食结构的改变,以及我国经济水平的提高和国民健康意识的增强,胆囊结石的检出率和就诊率也逐年升高。

为什么会长胆囊结石?胆囊结石有哪些危害?体检查出胆囊结石究竟应该怎么办?这是很多患者关心的问题。

为什么会长胆囊结石?



胆囊结石是临床常见的消化系统疾病,分为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石,中国人群中胆固醇结石占 70%以上。
胆囊结石的发病率随着年龄的增长而增长,且女性高于男性。

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图片来源:摄图网

我国胆囊结石主要的发病危险因素包括油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等。某些药物可导致胆囊结石形成,如头孢曲松、避孕药等;体质量快速减少如不合理的减肥方法,可能易导致胆囊结石形成。

怀孕期间女性体内激素的变化会引起胆固醇增多,加之胆囊功能受损,更易导致淤泥或胆结石的形成。妊娠期胆石症(包括胆囊结石)是继阑尾炎之后妊娠期最常见的非产科疾病,以年轻且经产妇较常见。

既往文献指出,孕前肥胖、胆囊疾病史、产前体力活动、血清瘦素水平、产次是妊娠期女性发生胆石症的危险因素,其中孕前体质指数(BMI)、既往胆囊疾病史是孕妇发生胆石症强有力的预测因子。

胆囊结石有哪些危害?



胆囊结石除了本身可引起患者疼痛、全身炎症反应等,若不及时诊治,随着疾病的进展还可出现一系列并发症,对患者身体造成损伤。如急、慢性胆囊炎、胆囊积液、继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、肠梗阻、甚至胆囊癌等。

胆囊结石是胆囊癌的危险因素之一,胆囊结石患者发生胆囊癌的风险是非胆囊结石人群的 13.7倍。

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妊娠期胆石症患者可伴或不伴症状,其中存在明显症状患者更易合并急性胆囊炎等并发症,增加不良母婴事件风险,威胁生命安全。胆石症的发生,可提高妊娠并发症发生率和再住院率,也会提高新生儿疾病发生率。

相比非妊娠期胆石症患者,妊娠期胆石症术后更易发生肠梗阻等并发症, 且术后康复时间较长;且妊娠期胆石症患者娩出的新生儿,更易发生呼吸衰竭,且脓毒症发生率也较高。

体检查出胆囊结石怎么办?



胆囊结石可根据病情的急缓,分为发作期和缓解期,后者包括无症状胆囊结石。有一部分患者临床上无任何症状,影像学检查才发现,称为无症状胆囊结石。

1. 发作期:右上腹或剑突下持续性隐痛、胀痛、阵发性剧痛,向右肩背放射,伴有恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等症状,进食会加重,严重时可见寒战、高热、黄疸。

①血常规:白细胞计数和中性细胞计数增高。

②血生化:血清碱性磷酸酶或γ-谷氨酰转肽酶可升高,丙氨酸氨基转氨酶(ALT)升高,梗阻明显时血清胆红素亦较高,以直接胆红素为主,尿胆红素阳性。

2. 缓解期:疼痛不明显,或时发时止,可伴有嗳气、反酸、腹胀、食欲不振等消化不良症状。血常规和肝功能多无明显改变。部分患者完全没有临床症状。


一、不同时期的胆囊结石究竟应该如何治疗?各大指南推荐的治疗方案又有哪些呢?

《第九版内科学》

1. 对于无并发症的胆囊结石,多采取观察的策略,待病人出现症状时,采取相应的治疗措施。但有下列情况时,即使无症状也应治疗:①胆囊壁增厚、钙化或瓷性胆囊;②胆囊萎缩、胆囊息肉进行性增大;③结石直径>3cm;④胆囊结石>10年;⑤有糖尿病、心肺疾病老年人;⑥上腹部其他择期手术时;⑦儿童胆囊结石;⑧医疗条件较差地区的居民。

2. 对于并发急性胆囊炎的患者,一般治疗包括禁食,呕吐、腹胀的病人可放置鼻胃管胃肠减压;静脉补液、纠正电解质紊乱和止痛;早期病原体难以确定时,可予经验性抗生素治疗,选用头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。

对反复发作、伴有胆囊结石的急性胆囊炎,应考虑胆囊切除术。胆囊切除术适用于择期手术或急性发作炎症较轻的病人。腹腔镜胆囊切除术是首选术式,具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、遗留瘢痕小等优点。

《胆石症中西医结合诊疗共识意见》

1. 胆囊结石的西医治疗
  • 急性发作期:主要由胆石嵌顿于胆囊颈,引发胆囊感染而导致平滑肌痉挛。治疗以缓解症状、消除炎性反应为主。
    ①解痉止痛:临床常用阿托品、山莨菪碱或间苯三酚肌注或静脉注射,同时可与异丙嗪、哌替啶肌注增强镇痛效果,一般禁用吗啡(因吗啡可能促使 Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力加重胆绞痛)
    ②抗感染治疗:常选用广谱抗生素,尤其对革兰阴性杆菌敏感的抗生素,如可选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗、阿莫西林、左氧氟沙星,同时针对厌氧菌使用甲硝唑类具有较好效果。

    ③缓解胆源性消化不良症状:可用胰酶类药物,提高消化道内胰酶的浓度从而改善腹胀症状和营养水平。

  • 缓解期(包括无症状胆囊结石):主要是控制饮食,限制摄入脂肪、胆固醇过多的食物;或口服溶石药物等内科保守治疗,密切观察和随诊。

    溶解胆固醇结石的药物主要包括鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸,若治疗后,胆石的体积未见减小者,应停止治疗。此外,还可以促进胆汁分泌和排出,药物可用胆酸钠片和去氧胆酸片溶石药物只对胆固醇结石有效,且停药后容易复发,5年内复发率为50%。

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  • 手术治疗:对于症状反复发作或腹部超声显示胆囊壁显著增厚(>0.4mm)或胆囊明显萎缩者,应行手术切除胆囊以根治。

    近来多推行保胆取石术,有效减少胆囊切除综合征,减少因胆囊切除引起的胆管损伤的发生率,术后胆囊结石虽然有一定的复发率(7%~9%),但由于保胆和损伤少,仍是很有前景的治疗方法。

    对于无症状性胆囊结石,是否手术应以结石大小为判断标准,结石直径>2cm者,应当手术以防癌变。手术方式可根据病情选择开腹或腹腔镜下胆囊切术。

2. 中医药治疗:如使用胆舒胶囊胆舒胶囊具有舒肝理气、利胆的功能。主要用于慢性结石性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆结石、肝胆郁结、湿热胃滞证。用法用量:口服,1~2粒/次,3次/d;或遵医嘱。

《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》

对于慢性胆囊炎、胆囊结石的治疗应根据是否有症状、是否存在并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为祛除病因、缓解症状、预防复发、防治并发症。
(一)饮食调整
胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病与饮食及肥胖有关。建议规律、低脂、低热量膳食,并提倡定量、定时的规律饮食方式。
(二)口服药物溶石治疗
无症状的胆囊结石患者可不实施治疗;而有症状的患者如不宜手术,且经腹部超声检查评估为胆囊功能正常、X线检查阴性的胆固醇结石,可考虑口服溶石治疗。
常用的药物有熊去氧胆酸,能抑制肝脏胆固醇的合成,显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数,有利于结石中胆固醇逐渐溶解。若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者即应停药。

熊去氧胆酸是目前唯一被美国 FDA批准用于非手术治疗胆结石的胆汁酸药物。

(三)手术治疗
对无症状的胆囊结石患者,建议随访观察,不推荐预防性胆囊切除。(推荐强度:中等推荐;证据级别:低质量)
②无论症状如何,胆囊息肉直径≥1cm伴或不伴胆囊结石的患者均建议行胆囊切除术。(推荐强度:强烈推荐;证据级别:中等质量)

《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》

由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素,胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者,应密切随访,如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时,应及时实施胆囊切除术。

同时该指南也指出:由于保胆术后结石复发率高,且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素,因此坚决反对实施“保胆取石”治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等,因危险性大,已被临床证明基本无效,不作推荐。

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二、妊娠期查出胆囊结石该如何诊断与治疗?

妊娠期胆石症患者通常无明显症状表现,部分患者有明显的上腹疼痛不适、消化不良、恶心呕吐等症状。随着妊娠期的延长,子宫随之增大,肝脏向右上及后方移动,且通常情况下墨菲征呈阴性。

由于妊娠期较特殊,机体白细胞等指标均会出现一 定程度的升高现象,所以对妊娠期胆石症患者开展实验室指标检查,其检查结果不具有指导意义。超声检查是妊娠期胆石症常用影像学诊断方式,有无创、无辐射、安全等优势,其诊断准确性较高。

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图片来源:医会宝编辑部

1. 保守治疗

保守治疗主要是缓解症状、限制饮食、控制感染和预防并发症,具体如下:
①缓解症状:遵医嘱提供镇痛解痉药物,特殊情况下,提供哌替啶等镇痛剂,促进疼痛 症状改善。
②限制饮食:禁食或少食动物内脏、 油腻食品,多食新鲜蔬菜和水果,适当活动。急性 发作期,禁食,胃肠减压;缓解期,多食富含蛋白、 低胆固醇、低脂肪食品。
③控制感染:遵医嘱予高效广谱抗生素,如头孢菌素等。
④预防并发症:补充营养,维持水、电解质平衡,预防早产和流产等。

2. 手术治疗

近年来,关于妊娠期胆石症手术常用单纯腹腔镜手术、 腹腔镜联合开腹手术治疗。但目前相关随机对照研究较少,且回顾性研究样本量少,仍需进一步深入研究。

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END

参考文献:

[1] 九版内科学、外科学. 人卫出版社

[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(12): 961-966. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.

[3]中华消化杂志编辑委员会, 中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组. 中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J]. 中华消化杂志2019年2月第39卷第2期

[4]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会. 胆石症中西医结合诊疗共识意见2017)[J]. 中国中西医结合消化杂志. 2018年2月第26卷第2期

[5]中华中医药学会. 胆舒胶囊临床应用专家共识[J]. 中国中西医结合消化杂志. 2023,31(7):485-492

[6]李建龙, 等. 妊娠期胆石症的研究进展[J], 肝胆胰外科杂志. 2023年1月第35卷第1期

[7]蒋粹萃, 等. 妊娠期胆石症发生危险因素及治疗研究新进展[J]. 《中外医学研究》. 2023年9月第 21 卷 第 27 期(总第 575 期)

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