抗感染用「头孢曲松钠」,临床需格外关注这7点,避免踩坑......

2024/03/20 972
作为第三代头孢菌素类药物,头孢曲松钠在临床中广泛应用于预防感染、抗感染的治疗中。临床使用头孢曲松钠的过程中,有哪些注意事项和不良反应需要关注呢?一起看下文!

头孢曲松钠的适应症有哪些?



头孢曲松钠对革兰阳性菌有中度的抗菌作用;对革兰阴性菌的作用强,主要敏感菌有金黄色葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌、嗜血杆菌属、奈瑟菌属、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙雷杆菌、各型变形杆菌、枸橼酸杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、消化球菌、消化链球菌、梭状芽孢杆菌等。

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该药物可用于敏感菌所致的:

  • 脓毒血症;

  • 脑膜炎;

  • 播散性莱姆病(早、晚期);

  • 腹部感染(腹膜炎、胆道及胃肠道感染);

  • 骨、关节、软组织、皮肤及伤口感染;

  • 免疫机制低下病人的感染;

  • 肾脏及泌尿道感染;

  • 呼吸道感染,尤其是肺炎、耳鼻喉感染;

  • 生殖系统感染,包括淋病;

  • 术前预防感染。

头孢曲松钠的用药注意事项



一、不可与钙剂合用

早在2007年,有相关报道头孢曲松钠与钙联用可导致新生儿死亡,即在早产新生儿的肺和肾内发现了钙-头孢曲松沉淀物。
为保证头孢曲松钠的安全使用,国家食品药品监督管理局(SFDA)对头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项进行修订:“本品不能加入哈特曼(乳酸钠林格注射液)以及林格(复方氯化钠注射液)等含钙的溶液中使用。本品与含钙制剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良反应事件。”
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注射用头孢曲松钠的相关药品说明书中,也明确标注:新生儿(≤28天)需要(或预期需要)使用含钙的静脉输液包括静脉滴注营养液治疗,则禁止使用本品,因为有产生头孢曲松-钙沉淀物的风险。”
头孢曲松钠不能与含钙注射液混合后静脉注射或静脉滴注,这是因为头孢曲松钠为阴离子,极易与阳离子钙形成不溶性沉淀,属化学配伍禁忌。

二、警惕假性结石,防止治疗过度

头孢曲松钠在体内分布较广,可透过血脑屏障,也可进入羊水和骨组织。其在体内不经生物转化,以原形排出体外,约2/3量通过肾脏,1/3通过胆道排泄。因此在尿液和胆汁中有很高的浓度,可出现胆囊及泌尿系假性结石。

1. 胆囊结石

  • 头孢曲松引起胆结石等可能机制为: 
①胆囊内浓集性:经胆道排泄的头孢曲松钠,易在胆囊中浓集从而形成头孢曲松钠结晶,其与胆固醇结晶、少量的胆红素混合后,容易成为胆泥或胆囊结石。
②与钙的高亲和性:头孢曲松钠在体内为阴离子,易与高亲和力的阳性钙离子结合,形成不溶性头孢曲松钙盐沉淀物。
③胆酸池中胆固醇处于高饱和状态的结石易发人群:应用头孢曲松钠尤其是大剂量使用后,胆汁中该药浓度增加并与胆酸结合,致胆酸池失去平衡,胆固醇即容易结晶形成胆固醇结石。

④儿童的特殊生理结构:有研究发现与成人相比,儿童更易发生头孢曲松钠相关胆囊假性结石。可能与儿童胆道系统比较细长且胃肠道激素分泌水平较低( 如胆囊收缩素等) ,导致胆汁浓缩、胆囊收缩不完全及胆泥淤积有关。

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胆囊假性结石的特点:

①假性胆囊结石直径一般较小呈团块状或呈泥沙样,彩超可见结石内部结构形态比较松散,且无胆囊炎改变;

②假性胆囊结石主要为成分96%为头孢曲松钙盐,剩余部分为胆固醇和胆色素和其他粘蛋白;

③假性胆囊结石的形成时间在开始使用头孢曲松钠治疗后2~22天不等,停用头孢曲松钠后可以很快自然排除( 或消失) ,但消失时间在停药后 2 天至 5个月不等,故一经诊断头孢曲松钠相关假性胆囊结石应立即停用头孢曲松钠,无需特殊治疗。

④假性胆囊结石无症状者多,仅少数病例表现为突发右上腹疼痛、恶心、呕吐等急性胆绞痛表现,甚至合并胆囊炎症状。

⑤相较于成人,儿童发病率较高。

2. 泌尿系结石

游离钙结晶与肾小管上皮细胞黏附现象可能是头孢曲松钠相关假性尿路结石病形成机制之一。

有研究证实,头孢曲松相关尿路假性结石的成分为头孢曲松钙盐,多见于儿童。双侧尿路多部位多发、密度较均匀的高密度影,以粉末状强回声为主,呈团状或悬浮状,部分呈河中沉沙状,质地松散,声影较淡或回声。移动体位光点状强回声可散开或具有流动性,形态可变性强。可见结石逐渐变小甚至消失的过程。其在输尿管内多呈条柱状,在肾及膀胱呈泥沙状或结节状, 为其 CT影像特点。 

临床应对患者应用头孢曲松前后的泌尿系统影像学变化引起注意,尤其是用药剂量大、疗程长、伴有泌尿系疾病或伴随脱水症状的患者;超声检查是简单、有效的确诊手段。鉴于此类结石具有可逆性,一旦发现,及时停药是治疗的关键。

三、关注药物性肝损伤

药物性肝损伤是重要的药物不良反应,严重者可导致急性肝衰竭甚至死亡。

《中国药物性肝损伤诊治指南(2023年版)》中提及:头孢菌素类药物可导致药物性肝损伤,临床表型通常为肝细胞型、胆汁淤积型、混合型、特殊表型,如急性肝炎、混合或胆汁淤积型肝炎等。

典型案例:有相关报道称 1例慢性心衰患者使用头孢曲松后导致严重肝功能异常

68岁男性患者,既往有多次心衰发作住院病史,本次因“肺部感染、心力衰竭”入住急诊,给予心衰常规治疗及头孢曲松抗感染治疗,用药前肝功能正常(ALT35U/L),用药4d后肝酶轻度升高(ALT84U/L),感染症状和心衰症状明显缓解,故出院。

出院后未使用抗感染药物。 出院第 4天患者再次因心衰及肺部感染复发入住心脏监护室,延续出院前药物治疗方案,患者心衰症状和感染症状明显缓解,但肝功能出现严重异常 (ALT1078U/L,符合严重肝功能损害的诊断标准),停用头孢曲松 19d后肝功能恢复正常。

头孢曲松是静脉用头孢类药物胆汁排泄率最大的药物,胆汁排泄率为 200%~500%,而慢性心衰患者可以导致肝脏充血和肝淤血,可能会减慢头孢曲松的胆汁排泄,从而加重头孢曲松的肝脏不良反应。

因此,在应用头孢曲松钠前及过程中应定期监测肝功能。一旦发生异常,立即停疑似药物,予以对症支持治疗,或者可以选择不经胆汁排泄或者排泄率低的药物。

四、新生儿高胆红素血症禁用

体外研究结果表明,头孢曲松可取代胆红素与血清白蛋白结合,可能会导致胆红素脑病。故高胆红素血新生儿、早产儿应禁用头孢曲松。

五、用药期间不可饮酒

头孢菌素类抗生素是双硫仑样反应发生率最高的药物,服用头孢类药物后饮酒可能会有如下表现:
  • 神经系统症状有全身乏力、烦躁、面部潮红、 寒战、惊厥、发热、出汗、头痛、眩晕、幻觉、视力模糊、 四肢抽搐、肢体麻木、意识丧失、短暂性失语、过敏性休克、昏迷;
  • 心血管系统的症状有心悸、心前区痛、血压下降、心律失常、早搏、ST段缺血性改变、严重者还可能出现急性心力衰竭等;
  • 呼吸系统症状有呼吸急促、胸闷、呼吸抑制;
  • 消化系统的症状有食欲不振、 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、肠鸣音、肝酶升高等;
  • 皮肤与软组织的症状有皮疹、皮肤瘙痒、组织水肿;
  • 泌尿系统症状有排尿困难,小便失禁;
  • 骨骼肌系统症状有关节疼痛、肌肉震颤、肌痛。

六、关注溶血、血尿的发生

1. 溶血

有资料显示,导致药源性溶血性贫血最多的是头孢菌素,其中头孢曲松占 37.50%。在头孢曲松导致的溶血病例中,儿童居多。

临床应注意对青少年及儿童生理性贫血和药源性贫血的鉴别诊断:使用头孢曲松钠时,若患者出现腹痛、腰痛、呼吸异常等症状时,在行血、尿常规检查的同时,需注意观察患者的尿液情况以便及时发现溶血的征兆。

对于需长期应用头孢菌素的患者应注意对血常规的检查,全程、定期监测;对于有溶血性贫血或溶血既往史者,尤其是使用头孢菌素出现过此类情况者,应避免使用或在严密观察下使用;在出现溶血症状时,及时停药是处理的前提。

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2. 血尿

  • 头孢曲松引起血尿的可能机制:
    头孢曲松钠构所致:头孢曲松为第三代头孢菌素,化学结构中以 N-甲 硫三嗪环取代 N-甲基硫四氮唑侧链。已知具有 N-甲基硫四氮唑、甲硫二唑巯基或 N-甲硫三嗪侧链的头孢菌素可导致出血,其机制可能与低凝血酶原血症有关,通可被维生素 K 逆转

    头孢曲松钠晶体刺激损伤尿道:孢曲松以原形经肾脏排泄时,其在尿中解离后可与游离的钙离子结合成头孢曲松钙,形成针尖状晶体,晶体会在肾小管附着和滞留,并对尿道产生激或损伤尿道表皮细胞,引发血尿。 

临床在使用头孢曲松钠时,需注意观察患者的尿液色泽,并嘱其多饮水,以加快可能存在于尿道的头孢曲松钠晶体的排泄,以减少对尿道的刺激和损伤,避免血尿的发生。一旦发生血尿,应即刻停药再行对症治疗。

七、其他

  • 妊娠期妇女和哺乳期妇女应用头孢菌素类虽尚未见发生问题的报告,其应用仍须权衡利弊。
  • 关注过敏性休克不良事件的发生。有调查显示,在抗菌药物所导致的药源性死亡病例中,过敏性休克是首要原因,头孢曲松是头孢菌素中导致过敏性休克的主要品种

  • 关注头孢曲松钠的其他不良反应:过敏反应可致皮疹、发热、瘙痒等;消化系统出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等;一过性血尿素氮和肌酸酐增高;偶见白细胞、中性粒细胞、血小板减少,嗜酸性粒细胞增多;长期用药可致二重感染,如念珠菌病、假膜性肠炎等。

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END

参考文献:

[1]注射用头孢曲松钠药品说明书
[2]范铭. 头孢曲松致儿童不良反应文献分析[J]. 儿科药学杂志. 2021年第 27卷第 3期
[3]张青霞,董月鑫. 一例心衰患者使用头孢曲松导致严重肝功能异常的用药分析与药学监护[J]. 实用药物与临床. 2022年第25卷第5期
[4]胡秀才. 头孢曲松钠致胆囊和泌尿系统假性结石的原因[J]. 中西医结合心血管病杂志. 2018年 6月B第6卷第17期

声明:本文出自医会宝编辑部,旨在为医疗专业人士传递更多医学信息。本文并不能取代医生的专业诊疗意见,如有罹患,需前往专业医院检查诊断。


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