子宫内膜癌 2023 FIGO分期更新,临床「病理意义」一文总结!

2024/04/08 677


子宫内膜癌是我国女性生殖系统第二常见的恶性肿瘤。目前中国人群子宫内膜癌的发病率呈上升趋势,城市居民的发病率高于农村居民。发病率呈上升趋势的原因可能与生殖因素、绝经延迟和外源性激素使用增加等有关。


临床工作中,多使用国际妇产科联盟(FIGO)标准对子宫内膜癌(包括癌肉瘤)进行病理分级及分期。FIGO 分期系统是确定子宫内膜癌治疗决策和预测预后的重要工具。


2023 年6月,FIGO 对 FIGO 2009 分期进行了更新以适应临床及病理(特别是分子病理学)研究的进展及其应用。


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病理类型与FIGO 2023分期



组织病理学检查结果是子宫内膜癌 FIGO 2023分期的核心特征。病理类型是子宫内膜癌患者预后的一个重要预测因素。

在2020年第5版WHO女性生殖器官肿瘤分类中,子宫内膜癌分为以下病理类型:

(1)子宫内膜样癌(EEC);

(2)浆液性癌; 

(3)透明细胞癌;

(4)混合性癌;

(5)未分化和(或)去分化癌; 

(6)癌肉瘤;

(7)中肾样腺癌;

(8)胃肠型黏液腺癌等。

EEC 的病理分级主要基于以下结构特征进行划分,G1非鳞状实性生长模式≤5%,G2非鳞状实性生长模式>5%~50%,G3非鳞状实体生长模式>50%;如果 50% 以上癌细胞存在显著细胞异型性,则病理分级上调1个级别。

有学者主张 EEC 的G1和G2归为低级别,而G3为高级别。FIGO 2023分期中,对 EEC 的病理分级采纳了这种二元分级法;同时,所有子宫内膜癌的其他病理类型均被认为是高级别。

淋巴脉管间隙浸润与FIGO 2023分期



没有或仅局灶有淋巴脉管间(LVSI)与较好的预后相关,而大量 LVSI 与较差的预后相关。

关于“大量LVSI”,不同的研究机构给出的定义并不统一。FIGO 2023 分期采用 2020年第5版 WHO 女性生殖器官肿瘤分类中的建议,细化区分了LVSI的程度,即:任何一张切片中检出≥5个 LVSI,则归为大量 LVSI,而<5个者,则为局灶性LVSI。

需要注意的是,LVSI应在肿瘤浸润的前沿进行评估,肿瘤内的不应计算在内,且LVSI的出现与判定子宫肌层浸润深度无关。因此,诊断时区分LVSI与“假象”至关重要,子宫肌层的微囊、拉长及碎片状(MELF)浸润模式和组织收缩伪影等假象均可能在微创手术中出现。

重要的是,对子宫肌层浸润和LVSI的识别取决于适当的标本取材,须保证取材充分,根据肿瘤最大径,每厘米至少1张切片。


分子分型与FIGO 2023分期



FIGO 2023分期纳入了子宫内膜癌分子分型的相关因素,临床实践中,可采用至少3种免疫组化标志物(p53、MSH6 和 PMS2 蛋白表达)和1种分子检测(POLE 基因体系突变分析)替代TCGA分子分型。

根据这个分子分型方法,子宫内膜癌也被分为4型:POLEmut 型、 MMR‑d型、p53abn型和NSMP型。

该替代方法在临床中易于推广,且具有与 TCGA分子分型相同的预后预测价值,POLEmut型为预后良好,MMR‑d型和NSMP型为预后中等,p53abn型为预后不良。


值得注意的是,p53abn型的免疫组化染色特征包括3种情况,即:肿瘤细胞核弥漫(>80%)一致性强表达、肿瘤细胞完全不表达(内部对照正常)或很少情况下的肿瘤细胞质表达。


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分子分型中的 POLEmut 型和 p53abn 型,直接影响FIGO 2023分期中Ⅰ期和Ⅱ期的划分,在FIGO 2023 分期中加入“m”表示分子分型,并下标POLEmut 型或p53abn 型。


当分子分型为 MMR‑d型或NSMP型时,不会改变FIGO 2023分期, 但应记入分期。分子分型对FIGO 2023分期Ⅲ期和 Ⅳ期无影响,但当分子分型已知时,应记录为Ⅲm期或Ⅳm期,并加上适当的下标。


淋巴结转移灶大小与FIGO 2023分期



淋巴结转移状态是子宫内膜癌的一个重要预后因素。FIGO 2023 分期遵循了第8版肿瘤‑淋巴结‑转移(TNM)分类系统的规定,按照以下标准划分转移灶等级:

  • 最大径> 2.0 mm 为宏转移;

  • 最大径>0.2~2.0 mm 和(或)> 200 个癌细胞为微转移;

  • 若最大径≤0.2 mm 且≤ 200个癌细胞,则为孤立性肿瘤细胞。

宏转移和微转移的区分决定Ⅲc期的亚分期;但目前认为孤立性肿瘤细胞的出现并不影响分期。


卵巢受累与FIGO 2023分期



FIGO 2023分期的重要更新之一是对卵巢受累情况的细化区分。近年的分子研究表明,当子宫和卵巢都发现癌灶时,绝大多数患者检出两处癌灶之间存在着克隆关系,这提示肿瘤始发于子宫内膜,然后再通过不同方式转移至卵巢。

但这种克隆关系与预期的子宫内膜癌临床经过不符。因此,2020年第5版 WHO 女性生殖器官肿瘤分类以及欧洲妇科肿瘤学会(ESGO)/欧洲放射治疗学和肿瘤学学会(ESTRO)/欧洲病理学会(ESP)指南建议:对同时有子宫内膜和卵巢低级别癌的患者按照双原发性肿瘤进行保守治疗。

子宫内膜癌 FIGO 2023 分期认可了这一观点,当低级别 EEC 符合以下标准时确定为Ⅰa3 期:

(1)子宫肌层浸润深度<1/2肌层;

(2)没有或仅有局灶LVSI;

(3)卵巢之外没有其他转移灶;

(4)单侧卵巢受累且没有侵犯或突破卵巢被膜(相当于pT1a)。

不符合这些标准的患者应判定为Ⅲa1期。如果侵袭性病理类型的子宫内膜癌发生卵巢受累的情况,则直接判定为Ⅲ期。

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参考文献:

[1]宋艳,刘爱军,子宫内膜癌FIGO 2023分期的更新及其临床病理意义.中华妇产科杂志,2024,59(03) : 179-183. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20231127-00228.

[2]Berek JS, Matias‑Guiu X, Creutzberg C, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2023, 162(2):383‑394. DOI: 10.1002/ijgo.14923.

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