黄体酮、硫酸镁、利托君……如何规范应用?6种常用保胎药大盘点!

2024/04/08 574

孕妇在妊娠期间可能会出现多种并发症 , 其中流产和早产属于临床上常见的两种妊娠并发症。


保胎治疗能够稳定胚胎、抑制宫缩,提高足月妊娠成功率和活产率,改善妊娠结局。临床上常用采用保胎治疗流产及早产,其中早期妊娠的保胎治疗常应用支持黄体功能的孕激素维生素等,中晚期妊娠的保胎药则以宫缩抑制剂为主。






(一)孕激素





孕激素制剂常用于黄体功能不全所致的先兆流产、复发性流产及预防早产,临床上常用的孕激素有黄体酮地屈孕酮等,属于FDA  D类药物。



黄体酮又称孕酮,通过外源性补充黄体酮能够弥补患者机体内黄体酮不足情况,刺激黄体分泌更多的孕酮,诱导子宫内膜发生转变,达到维持妊娠的目的[1]


而地屈孕酮能够提高患者外周血孕酮水平,抑制子宫肌肉收缩及子宫内膜增殖,稳定胎儿发育环境[2]


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针对用药时机,《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》推荐[3]


  • 先兆流产:确诊后用药直至临床症状消失,B超检查提示胚胎存活,继续使用1~2 周后停药;

  • 复发性流产:不明原因复发性流产患者从排卵后3d内使用孕激素至孕10周,或至前次流产的孕周后1~2周,若无先兆流产表现,超声检查正常,可予以停药;

  • 早产:对于有早产史或者宫颈缩短者,无论单双胎均推荐临床使用孕激素预防早产从孕20周开始,直到孕35周停止用药。


经指南专家组讨论孕激素的用法用量推荐如下:


  • 口服用药口服地屈孕酮每日30mg,或口服微粒化黄体酮胶囊每日200~300mg,分1次或2次服用,单次剂量不得超过200mg

  • 阴道用药:黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg;微粒化黄体酮胶囊每日600mg,分3次阴道给药,单次剂量不得超过200mg;

  • 肌内注射:每日20mg黄体酮。






(二)维生素





目前临床上用于保胎的维生素主要有维生素E、叶酸等[4]


维生素E



维生素E是一种抗氧化剂,有利于孕卵发育;孕期可适量补充,在孕期用药属于FDA A类。维生素E常用剂量为每天100mg,口服,可维持至整个孕期。


对于维生素K缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血患者,因大剂量维生素E会降低凝血酶原的水平,缺铁性贫血患者补充铁剂时维生素E的需求量会增加,这时应在医生指导下谨慎用药。


长期使用维生素E可能与血栓栓塞、肺栓塞、高血压、疲倦、乳腺肿瘤等疾病的发生有关,但尚未发现对胎儿有致畸作用。


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叶酸



叶酸属于维生素B族药物,在核酸合成过程中所需要。临床上主要用于各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血,在孕期用药属于FDA  A 类


孕期叶酸缺乏易发生早产、低体重新生儿、胎儿生长受限、神经管畸形儿,故孕期补充叶酸能够预防胎儿神经管畸形发生。


加拿大妇产科医生协会(SOGC)发布的《叶酸和复合维生素预防叶酸敏感性先天性异常指南(2022)》推荐[5]对无高危因素的孕妇来说,通常于孕前2~3个月开始口服叶酸,预防剂量为0.4mg/d,直到妊娠满3个月


研究发现,叶酸对母体副反应主要有厌食、恶心、腹胀等胃肠道反应,尚未发现对胎儿有致畸作用。






(三)宫缩抑制剂





宫缩抑制剂能够抑制子宫收缩来延长孕周,完成糖皮质激素促胎肺成熟的治疗或为实现胎儿宫内转运赢得时间[6-7]


  • 美国妇产科学会(ACOG)及美国母胎医学会建议宫缩抑制剂应在孕期24周及以上和34周及以下应用。

  • 妊娠孕周≥28周的妇女有先兆早产征象,但宫口尚未扩张时是应用宫缩抑制剂的最佳适应证。

  • 对于妊娠28周之前的晚期流产孕妇,应结合当地医疗条件和孕妇及家属的期望值综合分析后决定是否应用宫缩抑制剂。


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目前宫缩抑制剂的分类主要有硫酸镁、β2肾上腺素能受体激动剂、缩宫素受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂和一氧化氮供体这6大类。


其中硫酸镁β2肾上腺素能受体激动剂是临床上最常用的保胎药物。


硫酸镁



高浓度的镁离子能够直接作用于子宫平滑肌细胞,拮抗钙离子对子宫收缩活性,具有较好的子宫收缩抑制作用。


ACOG及美国母胎医学会建议,对于存在7d 内早产风险的孕妇,硫酸镁可作为短期延长孕周的首选药物,为产前应用糖皮质激素争取时间。


此外,有研究显示,在妊娠32 周前先兆早产的孕妇中使用硫酸镁可显著降低新生儿脑瘫的发生率,故推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统的保护剂


硫酸镁在孕期用药属于FDA B类。临床上用法用量为4~5g静脉注射或快速滴注,随后1~2g/h缓慢滴注12小时,一般用药不超过48小时[8]


需要注意的是,硫酸镁具有面部充血、身体发热、出汗、恶心、呕吐、视力模糊、头痛和乏力等副作用,且长期大剂量应用会引起胎儿骨骼脱钙,故美国FDA 反对在预防早产时静脉使用硫酸镁超过5~7d,以免对胎儿骨骼发育造成不良影响。


β2上腺素能受体激动剂




β2 肾上腺能受体激动剂能够使子宫肌细胞膜上的 β2 受体兴奋,从而改变细胞质内环腺苷酸浓度,达到子宫平滑肌松弛的目的,代表药物为盐酸利托君


盐酸利托君是FDA唯一批准用于抑制宫缩的肾上腺素能受体激动剂,孕期用药属于FDA B类


临床上盐酸利托君起始剂量50~100μg/min静脉滴注,每10分钟可增加剂量50μg/min,至宫缩停止,最大剂量350μg/min,共48h[9]


由于该药在兴奋β2受体的同时,也有较弱的兴奋β1受体的作用。因此,用药后心血管的副反应比较明显,也会影响代谢反应;常会发生心动过速、血糖升高、水钠潴留、血钾降低等不良反应,严重时会出现肺水肿、心衰等。


故在用药期间需要密切观察孕妇的主诉、心率、血压、宫缩变化,并限制静脉输液量(每日不超过2000ml),以防肺水肿。


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END

参考文献:

[1]夏如意,李艳青,宋艳丽.寿胎丸加味联合黄体酮及低分子肝素治疗复发性流产的临床观察[J].世界中西医结合杂志,2023,18(4):796-800,805.

[2]朱吉,谢崟.阿托西班联合地屈孕酮治疗先兆早产的效果及对母婴结局的影响[J].中国现代医学杂志,2024,34(4):23-28.

[3]中国医师协会生殖医学专业委员会.孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南[J].中华生殖与避孕杂志,2021,41(2):95-105.

[4]张建平,董涛威.保胎药的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2008,24(6):422-425.

[5]李海燕,刘敏茵,欧阳振波,高天旸.2022年SOGC叶酸和复合维生素预防叶酸敏感性先天性异常指南的解读[J].现代妇产科进展,2023,32(7):546-549.

[6]周乐,刘兴会.常见宫缩抑制剂的临床应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2023,39(2):153-157.

[7]伍绍文,丁新.宫缩抑制剂的应用进展[J].医学综述,2018,24(2):357-361.

[8]谢幸,孔北华,段涛.妇产科(第9版)[M].北京:人民卫生出版社,2018:97.

[9]中华医学会妇产科学分会产科学组.早产的临床诊断与治疗指南(2014)[J].中国实用乡村医生杂志,2015,(12):9-11.

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