一声咳嗽后,竟突发呼吸困难、意识丧失,甚至心脏骤停……可能与「羊水栓塞」有关,这7类人群高发!

2024/04/18 826

36岁的二胎妈妈张女士在分娩时,突然咳嗽了一声,继而呼吸开始逐渐困难、面色青紫,随后便意识丧失、血压无法测出、心跳呼吸骤停。医生考虑到羊水栓塞可能,立即采取抢救措施!


羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE),是医生、助产士及孕产妇都很怕遇到的分娩并发症,被称作“产科死神”、“夺命黑手”或是“恶魔的抽签”。


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图源:摄图网


曾有一位助产士自述:不怕产妇大出血,不怕产妇难产,这些我们都有把握,只有一个例外——羊水栓塞!这应该是世界上所有的产科大夫最怕遇到的突发疾病。咳嗽,是羊水栓塞急症最直接的表现症状产妇在分娩床上咳嗽一声,有经验的助产士或医生都会警铃大作!


羊水栓塞之所以这么可怕,主要因为它具有4个特点:起病急骤病情凶险无法预测病死率高


在全球范围内,羊水栓塞报告的发病率为(1.9~7.7)/10 万,孕产妇死亡率高达19%~86%,围产儿死亡率约为20.2%。在存活的患者中,约有61%的患者会遗留有严重的神经系统损伤,是导致母儿死亡以及残疾的主要原因[1-2]






(一)羊水栓塞的危险因素





羊水进入母体血液循环是发生羊水栓塞的先决条件。基于此,一切可能导致母体与胎儿成分发生液体交换的因素均为羊水栓塞的危险因素。


目前,研究发现的引起羊水栓塞的危险因素有很多,主要归为以下4大类[2-4]


(1)母体因素


高龄(年龄>35岁)、经产妇、种族差异、孕前高血压、哮喘、使用非法药物、吸烟等都会增加羊水栓塞的发生风险。


此外,大量临床资料发现,羊水栓塞的发生可能还与孕妇本身过敏体质有关,表现为对胎儿抗原的过敏样反应。


(2)妊娠因素


包括胎盘因素(胎盘植入性疾病、胎盘早剥、前置胎盘)、胎膜早破、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、子宫破裂、绒毛膜羊膜炎、羊水过多、胎儿生长受限、死胎等。 


胎盘植入性疾病与羊水栓塞关联最大,并随其严重程度增加。 在胎盘植入性疾病中,底蜕膜的缺失导致滋养细胞直接附着并通过子宫肌层侵入血管母胎界面的破坏可导致胎儿抗原暴露增加和()羊水进入母体循环。


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(3)分娩因素


分娩时孕周<34周、早中孕期流产、促子宫颈成熟及催引产、剖宫产、阴道助产、人工剥离胎盘等均与羊水栓塞相关。


(4)其他因素


人工破膜、羊膜腔穿刺术、腹部和(或)子宫创伤等。


其中,高龄经产妇多胎妊娠妊娠期糖尿病羊水过多胎盘异常(前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入性疾病)子痫前期(或子痫)等是目前公认羊水栓塞的潜在高危因素[2]






(二)羊水栓塞的临床表现





羊水栓塞通常起病急骤,约70%发生在产程中,11%发生在经阴道分娩后,19%发生于剖宫产术中及术后。通常在分娩过程中或产后立即发生,大多发生在胎儿娩出前2h至胎盘娩出后30min内[1]


羊水栓塞的典型临床表现为突然发生的呼吸困难、心肺功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)、精神状态改变和产妇死亡[3,5]


(1)前驱症状


约30%~40%的羊水栓塞孕产妇会出现非特异性的前驱症状,主要表现为呼吸急促、憋气、呛咳、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等。


羊水栓塞如果发生在胎儿娩出前,胎心电子监护可显示为胎心减速、胎心基线变异消失等异常,严重的胎儿心动过缓可为羊水栓塞的首发表现。


(2)呼吸循环功能衰竭


孕产妇会出现突发呼吸困难和(或)口唇发绀、血氧饱和度下降、肺底部较早出现湿啰音、插管者的呼气末二氧化碳分压测不出;心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷、心电图可表现为右心负荷增加等。


病情严重者,可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停,于数分钟内猝死。


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(3)凝血功能障碍


大部分发生羊水栓塞的孕产妇存在DIC,发生率高达83%以上,且可为首发表现。


DIC表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血,且为不凝血,以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等。


(4)急性肾功能衰竭等多器官功能损害


羊水栓塞孕产妇的全身器官均有可能受损,除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外,肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统,存活的孕产妇会出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。






(三)羊水栓塞的鉴别诊断





目前羊水栓塞缺乏诊断的金标准,也无可靠、有效的实验学依据,但已有共识认为羊水栓塞是临床排他性诊断。


《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识(2018)》推荐,羊水栓塞诊断的五联症为[1]

  • 急性发生的低血压或心脏骤停;

  • 急性低氧血症:呼吸困难、紫绀或呼吸停止;

  • 凝血功能障碍:有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据,或临床上表现为严重出血,但无其他可以解释的原因;

  • 上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内(多数发生在胎盘娩出后30min内);

  • 对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。


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需要注意的是,在临床上羊水栓塞需要与以下疾病相鉴别[6]


1)急性肺栓塞


急性肺栓塞是心血管科常见的三大致死性疾病之一 ,临床诊断较为困难,常用 Wells 和 Geneva 量表进行临床可能性评估,经 Wells 量表与 Geneva 量表评估,患者急性肺栓塞为低度可能。


(2)子痫


子痫是子痫前期-子痫疾病发生发展过程中病情最危重的阶段,通常发生于产前,产后48h内发生子痫的情况约占子痫发病率的25%。


(3)严重产后出血引起的凝血功能异常


一旦产后很快发生阴道流血且为不凝血,或大量阴道流血及与出血量不符的血压下降或氧饱和度下降,应立即进行凝血功能的相关检查,如出现急性凝血功能障碍,特别是有低纤维蛋白原血症时,应高度怀疑是羊水栓塞或者胎盘早剥[1]


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END

参考文献:

[1]中华医学会妇产科学分会产科学组. 羊水栓塞临床诊断与处理专家共识(2018)[J]. 中华妇产科杂志,2018,53(12):831-835. 

[2]曾毅,陈敦金. 羊水栓塞的早期识别与预防[J]. 实用妇产科杂志,2023,39(9):646-649.

[3]涂新枝,李笑天. 羊水栓塞的高危因素及发病机制[J]. 实用妇产科杂志,2023,39(9):641-643.

[4]张洋洋,袁雅冬. 羊水栓塞的诊治[J]. 临床荟萃,2016,31(4):368-372.

[5]龚洵,邓东锐. 羊水栓塞的治疗与进展[J]. 实用妇产科杂志,2023,39(9):652-654.

[6]马列,陈晓辉,徐琳琳. 羊水栓塞患者抢救成功体会[J]. 中国中西医结合急救杂志,2023,30(2):223-225. 


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