老人理想「血压值」出炉,千万别“超标”了……尤其是这8类人!

2024/05/05 512
老年人是一个独特的群体,也是多种慢病的高发人群,尤其是老年高血压的发病率居高不下,患病率超过了50%,如何管理这类患者、将血压值控制在安全范围内,是患者和医生都必须面对的问题,万万不可大意。






(一)老年高血压





对于老年高血压患者,准确测量血压是非常重要的,目前比较常用的血压监测方式包括诊室血压、动态血压和家庭自测血压3种。


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来源:摄图网


鼓励老年高血压患者开展家庭自测血压和动态血压监测,定期(如每年)进行双上肢及四肢血压和不同体位(立、卧位)血压测量。但要注意以下几点:

①测量血压前患者需静坐5min,建议测量坐位血压,降血压袖带与心脏保持同一水平;

②与诊室血压测量相比,非诊室血压(尤其是家庭自测血压)有助于提高血压评估的准确性;

③首次就诊应测量双臂上臂血压;

④首次就诊或调整治疗方案后需测量卧立位血压,观察有无体位性低血压;

⑤家庭自测血压可测量2~3次取平均值;

⑥测量血压时测量脉率。


此外,对于初诊为老年高血压的患者,还应全面了解患者的症状、病史,以及病程、既往史、家族史、靶器官损害、药物不良反应、生活方式、心里社会因素等内容。






(二)老年高血压的常见类型





在临床上,常将老年高血压分为老年单纯收缩期高血压(ISH)、老年清晨高血压、老年夜间高血压、老年高血压多病共存、老年难治性高血压(RH)等5种类型。

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(1)老年单纯收缩期高血压(ISH)


如果在未使用降压药物的情况下,年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg,可诊断为ISH。我国65岁以上老年人中ISH的患病率近60%,而70岁以上的高血压人群中ISH的患病率>90%。


(2)老年清晨高血压


如果老年患者清晨醒后1h内、服药和早餐前的家庭自测血压,或清醒后2h内的动态血压≥135/85mmHg,不管其他时段的血压水平是否高于正常,都可以诊断为老年清晨高血压。可表现为非杓型、反杓型的夜间高血压延续为清晨高血压,或者杓型高血压于清晨血压突然升高(高于夜间平均血压的30%


(3)老年夜间高血压


如果老年患者夜间睡眠期间动态血压均值≥120/70mmHg,则可以诊断为老年夜间高血压。可表现为白昼或夜间血压均增高或单纯夜间血压增高,动态血压监测出现非杓型或反杓型血压形态。部分患者也可表现为夜间卧位高血压,或卧位高血压合并直立性低血压。


(4)老年高血压多病共存


如果诊断为老年高血压,且合并1种或1种1上其他疾病,即可诊断为老年高血压多病共存。在我国,约超过50%的老年患者同时具有3种或以上的慢性疾病。


(5)老年难治性高血压(RH)


如果在改善生活方式的基础上,老年高血压患者同时足量应用3种不同机制降压药物包括利尿至少4周后诊室和诊室外(包括家庭和动态血压监测)血压仍在目标水平之上,或至少需要4才能使血压达标,则可以诊断为老年难治性高血压。






(三)不同老年患者的管理及目标值





对老年高血压患者实施治疗管理,目的是保护靶器官、最大限度地降低心脑血管事件和死亡的风险。而对于患者的血压控制目标,不同国家和地区的高血压防治指南做出了不同的推荐建议。


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结合我国发布的2024版专家共识和2023版指南的推荐意见,汇总如下:


(1)老年单纯收缩期高血压(ISH)

对于舒张压<60mmHg的高危老年ISH患者,在能耐受的情况下,收缩压的目标值可考虑控制在<140mmHg;而对于患者,缩压的目标值应控制在120~139mmHg。

对于对于舒张压≥60mmHg年ISH患者,或收缩压≥160mmHg的患者缩压的目标值是控制<140mmHg,耐受者可控制在120~130mmHg;而对于非高危患者,收缩压的目标值是控制在<140mmHg,耐受者可控制在<130mmHg

对于老年ISH患者,优先推荐CCB以及ARNI,当需要联合用药时,根据患者的肾功能情况,可选择与肾素-血管紧张素系统抑制剂联合。尽可能使用长期缓慢降压的药物,不可快速降压。

(2)老年高血压多病共存

对于老年高血压多病共存患者,应根据合并疾病与高血压的关联程度以及患者个人意愿和具体情况综合考虑,制定个体化、能够改善患者生活质量的降压治疗方案,将血压控制在合理范围内。


1)合并衰弱症

对合并衰弱的患者,建议将收缩压控制在130mmHg~150mmHg。

2)合并冠心病

对于年龄<80岁者,血压控制目标为<140/90mmHg;若一般状况好,能耐受降压治疗,可考虑将血压降至<130/80mmHg。对于年龄≥80岁者,血压控制目标为<150/90mmHg且舒张压尽可能不低于60mmHg。


3)合并CKD

年龄≥65岁高血压合并CKD非透析患者,血压控制目标为<140/90mmHg,有蛋白尿者推荐血压<130/80mmHg左右;合并 CKD血液透析患者血压控制目标为透析前诊室血压<160/90mmHg;合并 CKD腹膜透析患者持续控制血压<140/90mmHg。


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老年高血压合并 CKD 的降压药治疗要根据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案。在没有使用禁忌的情况下,可首选RAS抑制剂(ACEI/ARB/ARNI),建议从小剂量开始,但不推荐两种RAS抑制剂联用。


4)合并糖尿病


高血压合并糖尿病患者大部分存在高危或很高危的心血管风险,推荐血压控制在<130/80mmHg是合理的,对不能耐受积极降压的衰弱或高龄患者,可以将降压目标设定为<150/90mmHg。


5)合并心力衰竭


对于既往心力衰竭发作或现仍有心力衰竭症状的老年高血压患者,降压目标为<130/80mmHg。为防止前临床心力衰竭阶段的老年高血压患者出现心力衰竭症状,其血压也应控制在<130/80mmHg。


6)合并房颤


对于合并房颤的患者,特别是正在接受抗凝治疗的患者,应积极降压治疗,建议将血压控制在<140/90mmHg。


(3)老年难治性高血压(RH)

按照《中国高血压防治指南》所要求的内容,一般情况下高血压患者血压控制的目标值为140/90mmHg,当合并其他危险因素时降压目标值建议为130/80mmHg。


对于老年RH患者的治疗,除了使用降压药外,还建议在专业的高血压诊治中心进行综合管理。减少钠盐摄入、增加钾摄入、控制体质量、适度锻炼、规律作息、戒烟限酒和减轻精神压力等干预措施同样适用于RH患者。老年人尤其要注意保暖。
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参考来源:

[1]中华医学会老年医学分会,中国医疗保健国际交流促进会高血压病分会. 老年高血压特点及临床诊治流程专家共识(2024)[J].中华老年医学杂志,2024,43(03):257-268. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2024.03.001

[2]曹丰,陈鲁原,陈伟伟等.中国老年高血压管理指南2023[J].中华高血压杂志,2023,31(06):508-538.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2023.06.003.

[3]刘凯旋,郭艺芳. 从最新临床研究证据看老年高血压患者的血压控制目标[J].中国全科医学,2022,25(11):1305-1308. DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2022.01.303

[4]中国老年学和老年医学学会心脑血管病专业委员会,中国医师协会心血管内科医师分会. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识(2017版)[J].中华内科杂志,2017,56(11):885-893. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2017.11.024

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