注意 - 这类糖尿病患者,指南推荐优选这2种降糖药,而并非二甲双胍......

2024/05/06 714

研究发现,2型糖尿病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)密切相关,两者患病率呈同步上升趋势。

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图片来源:摄图网

这是因为 2型糖尿病与 NAFLD不仅具有共同的危险因素,而且互为常见的合并症或靶器官损伤。当两者同时出现时会明显增加患者预后不良的风险。

2型糖尿病合并NAFLD相关知识



一、2型糖尿病与 NAFLD关系密切
2型糖尿病与 NAFLD相互促进。NAFLD不仅增加 2型糖尿病的发生风险,而且会加快 2型糖尿病患者发生各种糖尿病相关性靶器官损害的进程;而 2型糖尿病亦会增加 NAFLD的发生风险。

2型糖尿病是临床上预测 NAFLD向 NASH(非酒精性脂肪性肝炎)及 NASH相关肝硬化进展的一项重要指标。普通的 NAFLD患者中约 10%~20%可进展为 NASH,而在 NAFLD合并 2型糖尿病的患者中,NAFLD进展为 NASH的风险增加 2~3倍。

除了肝脏损伤,2型糖尿病合并 NAFLD时的肝外病变更应受到关注。合并NAFLD不仅使 2型糖尿病患者的血糖相对更难控制,而且显著加剧 2型糖尿病患者的脂代谢紊乱。与不合并 NAFLD的 2型糖尿病患者相比,合并NAFLD的 2型糖尿病患者发生心血管疾病、心血管死亡、慢性肾脏疾病和增殖性视网膜病变的风险均增加。

二、2型糖尿病与 NAFLD的筛查与评估
1. 推荐使用普通超声对 2型糖尿病患者常规筛查 NAFLD;若条件允许,使用 VCTE技术对肝脏脂肪变性进行定量检测,对肥胖患者需慎重解释CAP(受控衰减参数)值。

2. NFS(NAFLD纤维化评分)或 FIB-4指数可用于临床评估肝脏纤维化程度。NAS<3分排除NASH;>4分诊断NASH;介于3分和4分之间考虑NASH可能。

3. 不推荐使用生物标志物作为判断 2型糖尿病合并 NAFLD患者是否出现NASH的依据。

4. 当FIB-4>3.25、NFS>0.676或 VCTE提示 2型糖尿病合并 NASH的可能,以及非侵入性检查结果呈现不确定的临界值与临床表现不一致时,应当考虑行肝活检。

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5. 当 2型糖尿病合并 NAFLD患者同时存在下列任一情况,应当考虑行肝活检:
①肥胖症、腹型肥胖、血脂紊乱、高血压、高尿酸血症等;
②不明原因肝酶持续升高;

③长期饮酒(无论是否达到酒精性脂肪性肝病的诊断标准)。

6. 由于 2型糖尿病会明显恶化 NAFLD的预后,因此建议:
①即使最初诊断为 2型糖尿病合并 NAFLD的患者每年仍需对肝脏进行1次评估。
②2型糖尿病合并 NASH或肝纤维化的患者,每6个月需进行1次肝脏评估。
③2型糖尿病合并进展性肝硬化的患者,每3~6个月进行1次肝脏评估。
④由于暂无足够证据显示 2型糖尿病合并 NAFLD患者的肝活检复查时间间隔较普通 NAFLD患者是否有差异,建议 2型糖尿病合并 NAFLD患者肝活检复查的时间间隔仍至少为 5年。

2型糖尿病合并NAFLD的药物治疗



一、降糖药物
《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》推荐:2型糖尿病合并NAFLD的治疗可依据患者自身的具体情况,考虑优先选择吡格列酮或胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂;酌情选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂、二甲双胍;其他降糖药物不作优选。

1. 吡格列酮:

吡格列酮可减少 2型糖尿病伴 CVD患者的大血管事件,还可减少卒中伴胰岛素抵抗的非糖尿病患者卒中再发和心肌梗死的发生。另外,吡格列酮还能促使脂肪从肝脏转向外周组织,且其减轻肝脂肪沉积的疗效优于二甲双胍,更明显优于西格列汀。

对伴有心功能不全、水肿、骨折风险等患者,慎用吡格列酮,临床上长期使用的患者应注意这些不良反应的发生。

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2. GLP-1受体激动剂:

GLP-1受体激动剂不仅具有多重降糖作用机制,而且能够减重和改善胰岛素抵抗,适合用于肥胖 2型糖尿病患者的治疗。

相关研究显示,给予利拉鲁肽干预 NASH患者后,发现其可通过阻止外源性脂肪在体内沉积、脂肪组织脂解以及肝糖生成,减轻肝纤维化进展(P<0.05)。

一项Meta分析显示,GLP-1受体激动剂能明显改善 2型糖尿病合并 NAFLD患者的肝脏组织学改变,例如小叶性炎症、气球样变和纤维化,且能降低异常的转氨酶水平。

利拉鲁肽是目前国内上市、说明书注明唯一能治疗糖尿病合并脂肪肝的GLP-1受体激动剂,其对 NAFLD的改善可能也与患者体重下降有关。该类药物需注射治疗。

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利拉鲁肽用药注意事项:

1. 对德谷胰岛素、利拉鲁肽或本品任一辅料过敏者禁用。

2. 低血糖发作者禁用。

3. 2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用。

4. 有甲状腺髓样癌个人史或家族史者禁用。

5. 不推荐用于妊娠及哺乳期妇女。

6. 我国尚未批准用于治疗18岁以下儿童和青少年2型糖尿病(T2DM)患者。

7. 不推荐用于终末期肾病、重度肝功能不全、心功能分级为 IV级的充血性心力衰竭患者。

8. 1型糖尿病或酮症酸中毒患者禁用。

9. 不推荐用于炎症性肠病和糖尿病性的胃轻瘫患者。
  • 什么情况下可用二甲双胍?

1. 《中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识》以及《二甲双胍临床应用专家共识(2023年版)》均指出:

尽管二甲双胍不能改善非酒精性脂肪性肝炎的病理变化,但可以改善胰岛素抵抗、降低血糖及减轻体重。因此,二甲双胍可用于超重或肥胖 T2DM合并非酒精性脂肪肝患者的降糖治疗。

2. 《儿童非酒精性脂肪性肝病诊断与治疗专家共识》指出:

10周岁以上NAFLD伴糖尿病前期表现者,经3个月生活方式干预仍不能改善;10岁以上伴有 T2DM或糖尿病前期合并任一危险因素如高血压、高三酰甘油(TG)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、HbA1c>6%或一级亲属有糖尿病的患儿,应立即给予二甲双胍治疗,以预防及减轻肝脏脂肪变性及纤维化。

①剂量:500 mg/次,2~3 次/d,总量不超过 2000 mg/d。

②疗效:二甲双胍可增加胰岛素敏感性,对儿童代谢综合征及 NAFLD有一定疗效,但对 NAFLD儿童 ALT水平及肝脏组织学改善仍存在争议。

③注意事项:肝肾功能不全(肝酶升高3倍以上)、严重感染、重大手术或放射检查使用碘化造影剂时禁用。此外,长期使用二甲双胍可能与维生素 B12缺乏有关,在用二甲双胍治疗的患儿,尤其伴有贫血或周围神经病变的患儿,应该考虑定期监测维生素B12的水平。

综上所述,2型糖尿病合并 NAFLD患者降糖药物优先考虑吡格列酮、GLP-1受体激动剂(如利拉鲁肽),酌情考虑二甲双胍(如超重或肥胖 T2DM合并 NAFLD患者、特殊情况的儿童患者)。

儿童患者不推荐使用吡格列酮;吡格列酮、利拉鲁肽、二甲双胍不推荐用于妊娠期、哺乳期妇女,妊娠合并 T2DM优选胰岛素降糖治疗。哺乳期妇女若使用吡格列酮,乳汁中可能会存在药品,应停止哺乳。
二、护肝药物
对于 NASH患者,可考虑联用 1~2种护肝药,如多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素、S-腺苷蛋氨酸和还原型谷胱甘肽等。连续3个月检测肝酶在正常范围后,再巩固治疗3~6个月,可逐渐减量停药。
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END

参考文献:

[1]中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 中国成人2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志. 2021年7月第37卷第7期

[2]利拉鲁肽药品说明书

[3]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组二甲双胍临床应用专家共识(2023年版)[J]. 中华内科杂志, 2023, 62(6): 619-630. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20230305-00131.

[4]周雪莲,傅君芬.儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2018,33(07):487-492.DOI:10.19538/j.ek2018070602.

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