老年冠心病患者合并多种基础疾病，如何合理用药？
高龄女性患者，有10余年高血压病史和6年糖尿病史，3年前因窦性心动过缓行起搏器置入术。近5年来反复出现胸闷、气促，10余天前再发加重，伴明显咳嗽、咳白痰、下肢水肿。入院查体血压 127/78 mmHg。进一步实验室检查和影像学检查诊断为心力衰竭、急性心肌梗死，同时合并高脂血症、2型糖尿病、高血压等多种基础疾病。
对于此类多病共存的高龄患者，应如何考虑治疗方案？
患者简介
基本信息
患者，女，82岁。
主诉：反复胸闷气促5年，再发加重10余天。
现病史
患者近5年来反复出现胸闷、气促，活动后加重，伴头晕、头痛，偶有咳嗽、咳白痰，多次于当地医院就诊，具体诊疗经过不详，好转后出院。出院后未规律口服药物治疗。10余天前再发胸闷、气促，夜间不能平卧，伴明显咳嗽、咳白痰、下肢水肿。今为求进一步诊治收住入院。
既往史
高血压10余年，既往最高血压190/90 mmHg，未规律治疗，血压控制不详。糖尿病6年，口服格列齐特缓释片治疗，血糖控制不详。3年前因窦性心动过缓行起搏器置入术。否认烟酒史，余无特殊。
体格检查
血压127/78 mmHg。颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性。心界扩大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。双下肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿啰音。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿。
实验室检查
血糖 5.5 mmol/L。
血脂 TC：7.12 mmol/L ↑；TG：2.10 mmol/L ↑；HDL-C：0.89 mmol/L ↓；LDL-C：4.91 mmol/L ↑；载脂蛋白A1：0.91 g/L ↓；载脂蛋白B：1.52 g/L ↑。
肝功能 总胆红素：21.7 μmol/L ↑；白蛋白：44.7 g/L；AST：53 U/L ↑；GGT：78 U/L ↑。
肾功能 尿素氮：5.81 mmol/L；尿酸：698.5 μmol/L ↑；肌酐：149.4 μmol/L ↑。
心功能 超敏肌钙蛋白Ⅰ：26656.0 ng/L ↑↑↑；肌红蛋白：104.3 μg/L；BNP 3272.5 ng/ml ↑。
其余指标未见明显异常。
心电图检查
窦性心律；起搏器心律。
影像学检查
X线胸片示：心影增大。
心脏超声示：室壁运动弥漫性运动减弱，EF 40%，二、三尖瓣中重度关闭不全。
胸水超声示：双侧中-大量胸腔积液。
初步诊断
心力衰竭 心功能Ⅳ级；
急性心肌梗死；
高脂血症；
2型糖尿病；
高血压3级 极高危；
肾功能不全；
二、三尖瓣关闭不全；
胸腔积液；
高尿酸血症；
起搏器植入术后。
治疗方案
抗心衰治疗
胸腔穿刺抽液、注射用重组人脑利钠肽、利尿剂（利尿合剂/呋塞米）、托伐普坦。
抗动脉粥样硬化
吲哚布芬100 mg bid；硫酸氢氯吡格雷片75 mg qd；普伐他汀40 mg qn。
改善心室重构
沙库巴曲缬沙坦25 mg bid；琥珀酸美托洛尔缓释片 23.75 mg qd；卡格列净 10 mg qd。
其他对症治疗
降糖治疗、护肾、护胃、改善循环。
出院一个月后随访复查，患者TC 4.16 mmol/L、TG 3.69 mmol/L、LDL-C 2.15 mmol/L；超敏肌钙蛋白Ⅰ 29 ng/L、BNP 506 ng/ml。心脏超声示患者左室壁运动弥漫性运动减弱，EF 45%，二、三尖瓣中度关闭不全。
精选观点
针对该名患者的治疗管理，我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会，现将部分精彩观点整理汇总如下，希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助！
01
患者身患多种疾病，需综合管理心力衰竭、血脂异常、高血压和糖尿病
(1) 生活方式干预：充分休息，低盐低脂饮食，限制液体入量，监测血压、血脂、血糖。
(2) 心力衰竭治疗：给予利尿、扩血管药物，减轻心脏负荷，同时根据病情逐步加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）、β受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、醛固酮受体拮抗剂改善预后。
(3) 血脂异常管理：目前指南仍推荐他汀为降脂治疗的基础药物，中等强度他汀适用于我国大多数患者，在有效降脂的同时，可避免增加肝损伤。
(4) 高血压治疗：对于冠心病合并心力衰竭的患者，首先推荐应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和ARNI。
(5) 糖尿病治疗：2型糖尿病（T2DM）合并心力衰竭患者优先考虑联合使用SGLT2i，以降低心力衰竭住院风险。
02
患者高龄，病情复杂，治疗过程中应密切关注各项指标，个体化调整治疗方案
(1) 心力衰竭是患者的主要问题，需要密切监测心脏功能，特别是左心室射血分数和BNP水平。
(2) 考虑到患者的年龄和多重疾病，治疗应个体化，避免一刀切。例如，使用ACEI或ARB时，需注意血压和肾功能的监测。
(3) 老年患者对药物的代谢和耐受性可能不同，因此初始剂量应较低，并根据反应逐步调整。
(4) 该患者为高龄女性，存在高血压、糖尿病等多个冠心病危险因素，平素对以上危险因素未进行有效控制。从症状上看，患者存在冠心病相关症状，但未进一步评估冠脉情况。入院化验提示患者血脂明显升高，同时合并高尿酸血症。从降脂目标看患者LDL-C至少应该控制在1.8 mmol/L以下，但患者入院LDL-C 4.91 mmol/L，给予普伐他汀40 mg qn降脂治疗，预估单药无法使血脂达标，故同时联合依折麦布10 mg qd降脂治疗。患者高龄，入院化验AST、GGT均升高，应用普伐他汀期间需要监测肝功能，若肝功能较前恶化，对他汀不能耐受，可考虑应用PCSK9抑制剂降脂治疗。同时患者存在心功能不全，射血分数减低，合并糖尿病，心衰四联药物的及时应用，对改善预后有获益，同时评估冠脉病变，如存在严重冠脉病变，行血运重建治疗。
03
患者同时使用多种药物，需关注药物间相互作用，降低不良反应发生风险
(1) 降脂方面，患者胆固醇水平重度升高，考虑到肝肾功能的安全，宜采用中等剂量他汀联合PCSK9抑制剂的方案。普伐他汀40mg属于中等强度他汀，安全性好，不通过p450代谢，药物间相互作用小，肝功能和肌肉安全性佳，在本病例是优选的降脂药物。
(2) 患者的药物治疗方面，抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗可以抑制血栓形成，避免血栓面积增大；在监测血压心率等情况下，扩张冠状动脉的药物可适用于大多数心肌梗死患者；调脂药物首选他汀类，如普伐他汀，其作为水溶性他汀安全性良好，对血糖调节具有较中性的作用，引起血糖升高的风险较低，糖尿病患者降脂治疗可优选普伐他汀。
(3) 临床上，老年患者评估ASCVD风险时，应综合考虑其年龄、性别、合并症、既往病史和生活方式等因素。在选择治疗药物，尤其是降脂药物时，需要考虑年龄的影响。普伐他汀在个体化降脂治疗中具有显著优势，已经获得多个临床试验的支持。对于需要多重用药、存在肾功能不全或对其他他汀类药物不耐受的老年患者，普伐他汀是一个理想的选择，通过合理调整剂量和定期监测，可以有效降低心血管风险并确保治疗的安全性和有效性。