高血压急症诊疗的最新指南推荐!一文总结相关专家观点……

2024/11/11 admin 0

近期发布的《中国高血压防治指南(2024年修订版)》[1]基于国内外高血压及相关领域的前沿研究进展,对高血压急症的评估和治疗形成了最新推荐意见,为我国高血压急症患者的血压管理提供了规范化指导。该指南[1]指出


  • 血压升高是导致靶器官损害的直接原因,并可能促进靶器官功能的进一步损害,因此早期快速、安全地控制降压对高血压急症患者意义重大;

  • 降压时需充分考虑患者的年龄、病程、血压升高的程度及速度、靶器官损害和合并的临床状况,因人而异地制定个体化方案;

  • 药物选择应基于受累的靶器官功能及肝肾功能状态,常见的静脉降压药有拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。



那么,对于《中国高血压防治指南(2024年修订版)》中高血压急症相关内容,各位临床一线医师们又有哪些独特见解和心得体会?



01

临床如何早期识别高血压急症患者


高血压急症是指血压突然升高(一般超过180/120 mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。早期临床识别的关键在于观察血压是否出现急剧升高,以及患者是否出现靶器官损害的体征和症状,如剧烈头痛、烦躁、眩晕等头部相关症状,胸痛、胸闷、呼吸困难等心脏相关症状,少尿、无尿、蛋白尿等肾脏相关症状。同时,还可通过实验室检查(血常规、尿常规等)以及影像学检查(心电图、心脏超声、颈动脉超声、头颅CT等)评估患者的整体状况和靶器官功能。需强调的是,应重点警惕既往有高血压、肾病、糖尿病等基础疾病的患者。

整体而言,临床医师不仅要关注血压数值,还要结合患者的症状与体征进行判断。在接诊患者时,应仔细询问病史,了解患者的高血压控制情况,注意观察患者的生命体征(如心率、呼吸、体温)和症状表现,及时测量血压,以便早期识别高血压急症。



02

高血压急症治疗过程中如何做好靶器官保护


为避免患者发生进行性靶器官损害,临床应在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下,使用短效静脉降压药物进行降压治疗。但应注意,由于已经存在靶器官损害,降压速度过快或幅度过大均容易导致脏器组织灌注压降低,进而诱发缺血事件目前,我国指南建议在高血压急症发生后的初始阶段,将平均动脉压降幅控制在治疗前水平的25%以内,待患者病情稳定后,再逐步降低至正常水平,以避免降压过度或过快所致不良反应。另外,患者的意识状态、尿量等临床表现,也有助于临床医师判断是否出现组织缺血等情况。

针对不同靶器官损害情况以及患者个体特征,应选择合适的降压药物和治疗方案。对于高血压急症合并心脏损伤(如急性冠脉综合征、心力衰竭等)的患者,应优先选择能够改善心肌供血和减少心肌耗氧量的药物;对于合并脑血管疾病(如急性缺血性卒中、急性脑出血、蛛网膜下腔出血等)的患者,则应注重控制脑水肿、维持脑灌注和降低颅内压,避免降压过快导致继发性脑缺血;对于合并肾脏疾病的患者,应维持足够的肾组织灌注,密切监测肾功能指标,避免使用肾毒性药物此外,在治疗过程中,还应密切监测患者的生命体征和靶器官功能状态,及时调整治疗方案,以达到最佳靶器官保护效果。



03

如何根据患者临床特征及高血压急症的类型个体化制定降压目标?


个体化制定降压目标是高血压急症治疗的重要原则之一。一般情况下,高血压急症要求能快速且有效地降低血压,但不同疾病对于降压目标、速度及药物有所差异,且患者个体情况(如年龄、病程及血压升高程度等)也会影响到患者对降压治疗的反应和耐受程度。

一方面,不同高血压急症类型的降压目标值不同:

①对于急性冠脉综合征,血压控制需在130/80 mmHg以下,但舒张压应维持在60 mmHg以上;

②对于主动脉夹层,应在保证组织灌注的前提下,将收缩压控制在120 mmHg以下,心率50-60次/分;

③对于急性左心衰竭/肺水肿,降压目标是减轻心脏负荷、缓解心衰症状,初始1小时内平均动脉压降幅不超过治疗前25%,目标收缩压<140 mmHg,但血压不应低于120/70 mmHg;

④对于急性缺血性卒中,根据患者是否接受溶栓治疗,应选择不同的降压目标值,如血压>220/120 mmHg或合并其他靶器官损害,应在溶栓治疗前进行控制性降压;

⑤对于急性脑出血,在无明显降压禁忌时(如脑疝等),可将收缩压维持在130-180 mmHg;

⑥对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血,应维持在基础血压20%以上,以避免脑灌注过低,动脉瘤术后可将收缩压维持在140-160 mmHg之间。

另一方面,患者存在个体差异:

①对于老年患者,因血管弹性下降及合并症较多等问题,降压目标值可适当放宽;

②对于青年患者,则可选择相对更严格的降压目标值;

③对于既往有冠心病、脑血管疾病、肾脏疾病等病史的患者,为避免发生组织灌注不足,需个体化调整降压目标值。

因此,临床需要综合考虑患者的临床特征和高血压急症类型。另外,如患者需要接受其他特殊治疗(如溶栓治疗等),可能需要针对性地调整降压策略。


04

高血压急症患者进行降压治疗时,您会如何选择降压药物?选择药物时会考虑哪些因素


不同类型高血压急症相关靶器官损害的降压药物选择不同。临床应综合考虑多个因素,根据患者病情以及药物特点,单用一种或联合使用多种静脉降压药物,实现迅速且平稳的控制性降压,以最大限度地减少靶器官损害,改善患者预后:

①对于急性冠脉综合征、急性左心衰竭/肺水肿,推荐使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);

②对于高血压脑病、急性脑卒中,通常优先选择拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物,以实现缓慢且平稳的血压控制;

③对于急性肾功能不全,推荐使用短效钙通道拮抗剂(如尼卡地平)和β受体阻滞剂;

④对于急性主动脉夹层,β受体阻滞剂(如艾司洛尔)是首先静脉降压药物,如血压控制效果不佳,可在此基础上联合应用钙通道拮抗剂(如尼卡地平)等。

另外,药物安全性和不良反应问题也不容忽视。例如,部分药物可能会引起反射性心动过速等不良反应,不适用于合并心血管疾病的高血压急症患者;部分药物可能会引起肾功能损害,应避免应用于肾功能不全的患者。同时,还应考虑到药物对靶器官的保护作用。例如,尼卡地平作为一种钙通道拮抗剂,在降压过程中能维持较好的脑血流量,可为合并急性脑血管病患者带来更安全有效的降压效果。此外,部分特殊个体(如高龄、低体重)发生血压过度下降风险较高,应优先选择降压效果平稳可控的药物,以确保逐步降压。