非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。最新发布的《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》推进了我国NSTE-ACS的规范化管理。
NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（Ⅰ，B）。NSTE-ACS患者的临床特点包括：长时间（>20min）静息性心绞痛；3个月内的新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）；既往有稳定性心绞痛，最近1个月内症状加重，且具有至少CCS Ⅲ级的特点（即恶化性心绞痛）；心肌梗死后的心绞痛。典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。1.心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图（Ⅰ，C）。如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、V5R、V7~V9导联（Ⅰ，C）。2.生物标志物：所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。hs-cTn是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，与传统的cTn相比，早期检测hs-cTn减少了“cTn盲区”时间，有助于快速、准确诊断心肌梗死。3.诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案（即分别在接诊后0h和1h抽血）检测hs-cTn，以排除或确立诊断（Ⅰ，B）。4.无创影像学检查：对怀疑心原性因素所致血流动力学不稳定的患者，应在心电图检查后立即行超声心动图检查（Ⅰ，C）；对无反复胸痛、心电图和cTn/hs-cTn水平正常但疑似ACS的患者，建议在决定予以有创治疗前进行无创负荷检查以诱导缺血发作（Ⅰ，B）；对于hs-cTn不高或不确定、心电图无改变且无疼痛复发的疑似ACS患者，应考虑将冠状动脉CT血管成像（CCTA）或无创负荷试验作为初始检查的一部分（Ⅱa，A）；所有NSTE-ACS患者住院期间建议接受经胸超声心动图检查（Ⅰ，C）；当超声心动图图像不理想或需要额外诊断信息时，可考虑行心脏磁共振成像（Ⅱb，C）。对于有心电图改变或持续胸痛的疑似NSTE-ACS患者，建议行心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI（Ⅰ，C），并酌情将NSTEMI患者收入监护病房（Ⅰ，C）。对心律失常低风险的NSTEMI患者，建议心电监测24h或直至完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）（Ⅰ，C）。对心律失常高风险的NSTEMI患者，建议心电监测>24h（Ⅰ，C）。1.环氧合酶-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制环氧合酶-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集，在冠心病治疗中发挥着重要作用。对以往未接受治疗者，推荐尽早一次性给予阿司匹林150~300mg嚼服，维持量75~100mg，1次/d（肠溶片）长期治疗。吲哚布芬是可逆性环氧合酶-1抑制剂，常用剂量100~200mg，2次/d，对前列腺素合成的抑制作用较弱，胃肠道副作用较小，出血风险较低。一项开放标签RCT显示，接受PCI的cTn阴性的中国冠状动脉疾病患者中，吲哚布芬联合氯吡格雷与阿司匹林联合氯吡格雷相比，显著降低了1年净临床结局的风险，其获益主要来自出血事件风险降低。对于高出血风险或消化道损伤风险人群，可考虑使用吲哚布芬替代阿司匹林。2.P2Y12受体抑制剂：目前国内常用的口服P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗（DAPT）较单独使用阿司匹林显著减少NSTE-ACS患者的不良心血管事件。但氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，部分患者表现出低反应或无反应，原因可能为受CYP（如CYP2C19）基因多态性影响。替格瑞洛是一种新型P2Y12受体抑制剂，可直接与P2Y12受体进行可逆结合，相比氯吡格雷，其具有起效更快速、更强效抑制血小板的特点，疗效不受CYP2C19基因多态性的影响。3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（GPI）：不推荐在冠状动脉造影前常规使用GPI（Ⅲ，A），仅在PCI术中出现无复流或急性血栓并发症等紧急情况时建议使用，或者作为冠状动脉旁路移植术（CABG）的过渡性治疗（Ⅱa，C）。除非存在较高出血风险或禁忌证，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种P2Y12受体抑制剂（Ⅰ，A），建议首选抗血小板强度更强的替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg，2次/d）（Ⅰ，B），当存在替格瑞洛禁忌证、无法获取或无法耐受时建议使用氯吡格雷（负荷量300~600mg，维持量75mg，1次/d）（Ⅰ，C）。结合患者缺血情况，在排除主动脉夹层、脑出血等合并疾病后，对低危出血风险患者可考虑尽早给予替格瑞洛预治疗（Ⅱb，C）。推荐NSTE‑ACS患者在长期口服阿司匹林（75~100mg，1次/d）基础上联合P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月（Ⅰ，A）。1.缩短DAPT疗程：对于接受DAPT的患者，如3~6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，应考虑行单一抗血小板药物（阿司匹林或 P2Y12受体抑制剂，首选P2Y12受体抑制剂）治疗以降低出血风险（Ⅱa，A）。对于合并高出血风险的患者，1 个月 DAPT 后可考虑阿司匹林或 P2Y12 受体抑制剂单药治疗（Ⅱb，B）。2.P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗：不建议在NSTE-ACS 30d内进行P2Y12受体抑制剂种类的降阶治疗（Ⅲ，B）。
（五）长期抗血小板治疗
1. 阿司匹林长期单药治疗：对所有无禁忌证的患者，阿司匹林维持剂量为75~100mg，1次/d，用于长期治疗（Ⅰ，A）。阿司匹林不耐受或存在禁忌证者，可用P2Y12受体抑制剂替代（Ⅰ，C）。
2. 延长DAPT：对于高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑延长DAPT至12个月以上（Ⅱa，A）。在可耐受DAPT且无出血并发症的中等血栓风险ACS患者中，可考虑延长DAPT至12个月以上（Ⅱb，A）。3. 双通道抗栓治疗：对于合并高血栓风险且无重大或危及生命出血风险的患者，应考虑在DAPT基础上加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2次/d）（Ⅱa，B），也可考虑在中等血栓风险的患者中加用小剂量利伐沙班（2.5mg，2次/d）（Ⅱb，B）。4. P2Y12受体抑制剂替代阿司匹林长期治疗：可考虑P2Y12受体抑制剂单药治疗作为阿司匹林单药治疗的替代方案进行长期抗血小板治疗（Ⅱb，A）。
二、抗凝治疗
推荐所有 NSTE-ACS 患者在有创诊疗期间使用胃肠外抗凝治疗以减少接触性血栓风险（Ⅰ，C）；如无其他治疗指征，PCI术后应考虑停用抗凝药物（Ⅱa，C）。
1.普通肝素：拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70~100U/kg（如果联合应用GPI，则给予50~70U/kg）（Ⅰ，B）。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在激活全血凝血时间（ACT）指导下追加普通肝素（ACT要求维持在≥225s）（Ⅱb，B）。2.低分子量肝素：术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑采用依诺肝素作为抗凝药（Ⅱa，B）。不建议普通肝素与低分子量肝素交叉使用（Ⅲ，B）。3.磺达肝癸钠：无论是否接受有创诊治，胃肠外抗凝治疗均推荐使用磺达肝癸钠（2.5mg，1次/d，皮下注射），优于普通肝素和低分子量肝素（Ⅰ，B）。正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议PCI术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或在联合应用GPI时静脉推注普通肝素60U/kg，以降低接触性血栓风险（Ⅰ，B）。4.比伐芦定：NSTE-ACS患者PCI围术期的抗凝治疗推荐应用比伐芦定，并持续至术后3~4h（Ⅰ，B）。在高出血风险患者及有HIT病史患者中，PCI术中推荐使用比伐芦定抗凝，优于普通肝素（Ⅰ，B）。正在接受长期OAC的患者，在有创诊治过程中应考虑不中断OAC治疗（Ⅱa，C）。PCI过程中，接受NOAC或维生素K拮抗剂治疗且国际标准化比值（INR）<2.5的患者推荐额外补充胃肠外抗凝治疗（Ⅰ，C），如普通肝素60U/kg或依诺肝素0.5mg/kg静脉注射。对于有OAC治疗指征的非瓣膜性心房颤动患者，推荐PCI后接受短期（1周内）DAPT+NOAC三联抗栓治疗（TAT），然后转换为单一抗血小板药物（首选氯吡格雷）和NOAC的两联抗栓治疗（DAT）12个月（Ⅰ，A），其后应停用抗血小板药物，保留NOAC（Ⅰ，B）。对于冠状动脉缺血风险高的患者，应考虑延长TAT至术后1个月，随后接受DAT至12个月（Ⅱa，C）。对于需要OAC治疗的患者，可考虑在DAT6个月后停用抗血小板药（Ⅱb，B）。1.支持治疗：对NSTE-ACS合并动脉氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，推荐给予辅助氧疗（Ⅰ，C）。对没有禁忌证且给予最大耐受剂量抗心肌缺血药之后仍然有持续性缺血性胸痛的NSTE-ACS患者，可考虑静脉注射硫酸吗啡（Ⅱb，B）。2.硝酸酯类：如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。3.β受体阻滞剂：如无禁忌证，推荐存在持续缺血症状的 NSTE-ACS 患者早期（24 h 内）使用 β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。推荐正在接受长期 β 受体阻滞剂治疗的患者持续用药，除非合并严重心力衰竭（Ⅰ，C）。4.钙通道阻滞剂：持续或反复缺血发作且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，推荐非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（如维拉帕米或地尔硫䓬）作为初始治疗（Ⅰ，B），可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者应考虑使用CCB（Ⅱa，B）。5.伊伐布雷定：对于ACS患者，窦性心律且心率≥70次/min，如存在β受体阻滞剂禁忌或不耐受，可考虑使用伊伐布雷定控制心率；对于β受体阻滞剂已达到抗心绞痛治疗目标剂量（如酒石酸美托洛尔50~100mg，2次/d），但心率仍≥70次/min的ACS患者，可考虑联合伊伐布雷定治疗；接受PCI治疗的患者，如血流动力学状态稳定，可在术后12h联合使用伊伐布雷定控制心率；如禁忌或不耐受β受体阻滞剂，可考虑单独使用伊伐布雷定治疗。6.尼可地尔：目前不推荐尼可地尔作为一线抗缺血治疗药物，可考虑用于硝酸酯类药物不能耐受或血管痉挛性心绞痛的患者。
