中年女性患者,于2个月前被诊断为乳腺癌,并接受左乳腺癌根治性全切+前哨淋巴结活检术。术后因化疗需求,经右胸壁置入输液港。化疗期间出现右侧颈部及右上肢稍肿胀,根据实验室和影像学检查结果,诊断为右侧颈内静脉完全栓塞、右侧锁骨下静脉及无名静脉远段血栓形成。
当肿瘤化疗期间发生静脉血栓栓塞时,应如何进行有效治疗?
中年女性,乳腺癌术后1月余,右侧颈部及右上肢肿胀1天。患者于2个月前在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“核桃”大小肿块,入院后经相关检查诊断为乳腺癌,并行左乳腺癌根治性全切+前哨淋巴结活检术。因乳腺癌术后化疗需求,于1月前经右胸壁置入输液港,导管尖端位于上腔静脉下段。现为行第3周期化疗入院,评估输液港周围皮肤完好,右侧颈部及右上肢稍肿胀。体温36.5℃;脉搏80次/分;呼吸20次/分;血压135/90 mmHg。生命体征平稳,神清,心肺腹查体无异常,右上肢水肿,皮温、颜色正常。血小板527×109/L↑;纤维蛋白原:4.31 g/L↑;D-二聚体1.67 mg/L↑;低密度脂蛋白:3.74 mmol/L↑;载脂蛋白A1:0.90 g/L↓。
- 血管彩超:右侧颈内静脉血栓形成(完全栓塞);右侧锁骨下静脉及无名静脉远段血栓形成。
- 颈A及肺A CTA:置管后颈内静脉、锁骨下静脉及头臂静脉血栓形成。
患者出血风险低,予3个月抗凝治疗,艾多沙班60 mg qd,配合静脉活血药物地奥司明片2片bid,并定期复查血管彩超。监督患者按要求用药,交代使用抗凝药物的重要性,并告知患者有无牙龈出血、全身皮肤有无散在出血点等出血倾向,若有异常及时告知一声。
针对该名患者的治疗管理,我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会,现将部分精彩观点整理汇总如下,希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助!
静脉血栓栓塞症(VTE)的典型症状包括疼痛、肿胀、皮肤颜色改变,特别是在活动时症状加重,抬高患肢后症状可有所缓解。VTE症状较为隐匿,容易被忽视,医护人员和患者均应对上述典型体征保持警觉。当患者出现VTE相关症状时,应及时进行详细检查,早期诊断能够为后续治疗争取宝贵时间。该名患者有乳腺癌切除手术和化疗病史以及输液港植入,这些因素均可导致血液高凝状态、静脉血流缓慢或血管壁损伤,导致血栓形成风险增加。体格检查显示,体温、脉搏、呼吸和血压均在正常范围内,全身皮肤黏膜无异常,但右上肢稍肿胀,怀疑为血栓形成。此外,患者的血小板计数偏高,D-二聚体水平升高,进一步支持血栓形成的判断。结合血管彩超、颈A及肺A CTA检查结果,可基本诊断患者为VTE。一旦确诊为VTE,需尽早启动相关治疗,以避免血栓进一步发展带来更严重的后果,如肺栓塞等。每个患者的具体情况都有所不同,应综合评估患者的整体情况,包括出血风险、血栓脱落风险、患者基础疾病等,制定个性化治疗方案。
对于VTE患者,抗凝治疗是核心治疗手段。初始抗凝阶段可考虑使用低分子肝素,每日2次皮下注射,具体剂量需根据患者的体重及肾功能调整;待急性期过后,需转为口服抗凝药物,并持续抗凝至少3-6个月。治疗期间,应定期监测凝血功能(如INR、PTT),评估抗凝治疗的效果和安全性,必要时调整剂量。鉴于该名患者在肿瘤切除术后的化疗期间,选择抗凝药物时应考虑肿瘤类型、手术情况、化疗进展、出血风险及肝肾功能等因素。目前,新型口服抗凝药物(NOAC)因其便捷的服用方式和良好的疗效在临床上得到了广泛应用。在CHEST和ESC等国际最新DVT相关指南共识中,NOAC占比增大,运用范围扩大,包括肿瘤活动期、血栓或合并中度肾功能损伤的患者。有研究显示,与其他NOAC相比,艾多沙班治疗乳腺癌患者的出血风险更低,且VTE复发率仅1.8%,症状性VTE复发率仅0.8%,药物获益率较高。因此,可以选择应用艾多沙班为肿瘤患者进行抗凝治疗。需注意的是,肿瘤患者,特别是活动性疾病患者,抗凝治疗时间可能会更长,有时甚至需要无限期抗凝,这取决于患者的血栓复发风险和出血风险。另外,对于置入输液港的VTE患者,若输液港通畅且无感染迹象,经抗凝治疗后可继续使用,但需加强输液港的维护,包括定期冲洗导管,确保其通畅,减少血栓形成风险;若抗凝治疗后症状未见改善或出现输液港感染,应考虑将其移除,另行建立其他静脉通路,如PICC。
VTE的治疗往往需要多个学科的协作,如血管外科、心内科、血液科等。不同学科的医师可从各自的专业角度出发,为患者提供更全面、更专业的治疗建议。例如,血液科医师可以协助调整抗凝药物的使用,心内科医师可以评估患者的心功能对治疗的影响等。除抗凝治疗以外,还可予以溶栓治疗、消肿止痛药物,以改善患者病情、缓解患肢的肿胀和疼痛。此外,物理治疗(如压力治疗、理疗)、手术治疗(导管溶栓术、机械血栓清除术)等,也是VTE的常见治疗手段。必要时,可放置腔静脉滤网,防止血栓脱落导致肺栓塞。对于该名病情复杂的患者,不仅涉及VTE处理,还涉及肿瘤的系统治疗,因此,多学科团队的协作在此类患者的管理中尤为重要。一般情况下,应在抗凝治疗的基础上,继续根据既定方案进行化疗,同时密切监测患者相关指标,防止药物相互作用影响疗效或安全性。
在治疗过程中,需要密切注意可能出现的并发症,如抗凝治疗的出血风险、血栓脱落导致的肺栓塞等,并做好预防和处理措施。期间,患者的积极配合至关重要,应向患者充分解释病情、治疗方案以及可能的风险及预后。另外,肿瘤患者在确诊、手术、化疗及并发症出现的过程中,往往会经历较大的心理压力,及时予以患者及家属心理疏导和支持,也有利于患者及家属理解治疗的重要性、缓解焦虑情绪,从而提高治疗依从性疗效。在治疗成功后,预防VTE复发也是不可忽视的环节。患者需要保持健康的生活方式,如戒烟限酒、控制体重、适当运动等,以降低VTE复发风险。对于有复发高危风险的患者,如长期卧床、手术后等,应采取相应的预防措施,如使用压力袜、进行肢体活动等。同时,应定期进行体检,以便及早发现问题并及时处理。 *本资料仅供医疗卫生专业人士参考,请勿向非医疗卫生专业人士发放!