《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》重磅发表，专家解读高血压管理要点！
2024年ESC年会期间，多部指南重磅发表，为心血管疾病的临床实践和决策提供了重要参考依据。其中，高血压作为导致心脑血管事件以及死亡的最主要危险因素，其治疗管理是心血管疾病防治的根本。基于最新研究进展，《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》[1]对高血压的评估和治疗形成了最新推荐意见，为高血压管理提供了规范化指导。针对高血压急症的管理，该指南[1]指出：
确定治疗策略时，应考虑是否存在靶器官损伤，是否需要降压以外的干预措施，是否存在导致血压急性升高的诱因和/或其他可能影响治疗策略的情况，以及合理的降压启动时机与降压幅度；
常用高血压急症降压药物包括艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、氯维地平、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠等；
对于特殊人群，如合并急性缺血性卒中、急性出血性卒中、先兆子痫等，需个体化选择降压目标范围及降压药物。
那么，对于《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》，各位临床一线医师们又有哪些独特见解和心得体会？
图1. 《2024 ESC血压升高和高血压管理指南》[1]
ESC指南的更新为国内高血压管理带来了哪些启示？
新版ESC指南[1]新增“血压升高（120-139/70-89 mmHg）”这一类别，并推荐先对该部分患者进行为期3个月的生活方式干预，若血压仍不达标，则考虑药物治疗。这表明，临床应充分重视早期血压管理，通过生活方式干预以预防或延缓高血压的发生，同时也强调了对高危人群的积极管理。
在高血压诊疗方面，新版ESC指南[1]强调了全面、积极筛查的重要性，且高度重视诊室外血压测量，并将24小时平均血压、夜间血压也纳入了高血压诊断的范畴。这表明，临床应进一步推广诊室外血压测量的应用，如家庭血压监测、动态血压监测等，以更准确地评估患者的血压控制情况，优化治疗方案。
同时，新版ESC指南[1]注重根据患者的具体情况，如年龄、合并症、心血管风险等因素来制定个性化的血压管理方案。这提示，血压管理不可一概而论，需充分考虑患者的个体差异，例如：对于老年患者，可能需要慎重选择降压目标值与药物，避免过度降压导致脑供血不足等问题。
此外，新版ESC指南[1]还强调了对高血压患者心血管整体风险的评估和管理，包括血脂、血糖、生活方式等多方面因素。基于该理念，临床应加强多学科协作，在基层医院中推广综合管理模式，提高患者对高血压及其相关危险因素的认知和自我管理能力。
需强调的是，虽然新版ESC指南提供了重要的参考依据，但在国内应用时，还需结合我国实际情况，如人群特点、医疗资源分布等，进行本土化调整和完善。
对于高血压患者，您如何评估启动降压治疗的时机？
高血压患者降压治疗的启动时机需要结合其血压水平、心血管风险评估结果以及合并症情况等因素进行综合考虑。在评估时，临床应重点关注如下4点：
1）若患者诊室收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg时，且经多次测量确认，应立即启动降压治疗；
2）若患者存在血脂异常、糖尿病、肥胖、早发心血管疾病家族史等心血管风险因素时，即使血压略高于传统高血压诊断标准，也应考虑提前启动降压治疗；
3）若患者为高龄或血压接近正常高值，需综合考虑治疗获益及耐受性，制定个体化的治疗方案。
4）若患者已经存在靶器官损害，则无论血压水平如何，均应尽早启动降压治疗，以延缓疾病进展，保护靶器官功能。临床可通过心电图、超声心动图、肾功能检查、眼底检查等手段，以了解患者是否出现心脏、肾脏、眼底等靶器官损害。
面对高血压急症患者，您会如何确定降压目标、选择降压药物？
在高血压急症的初始治疗阶段，一般建议在数分钟至1小时内，平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%，以避免因血压下降过快导致重要脏器灌注不足。例如，对于血压220/130 mmHg的患者，MAP约为160 mmHg，初始降压目标可设定为MAP降至120 mmHg左右，即收缩压约为160-170 mmHg，舒张压约为100-110 mmHg。
待患者病情稳定，可在随后2-6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg，并在24-48小时内逐步将血压降至正常水平。对于老年患者、合并心脑血管疾病或肾功能不全的患者，应适当放缓降压速度，并慎重选择降压目标值。
在降压过程中，应优先考虑能够快速且平稳降压的静脉降压药物。常用静脉降压药物包括硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等。其中，硝普钠起效快、半衰期短，适用于大部分高血压急症患者，但长期或大剂量使用可能会导致氰化物中毒，慎用于肾功能不全患者。硝酸甘油可扩张冠状动脉，降低心脏前后负荷，适用于合并急性心力衰竭或急性冠状动脉综合征的高血压急症患者。尼卡地平是一种二氢吡啶类钙通道拮抗剂，其降压效果平稳，有助于改善心、脑、肾等重要脏器组织灌注，可用于绝大部分高血压急症患者，尤其是高血压脑病、合并脑血管意外的高血压急症患者。待静脉用药使血压得到初步控制后，可逐渐过渡到口服降压药物。
对于卒中、妊娠等特殊人群，您有哪些血压管理经验分享？
卒中患者的急性期血压管理需综合考虑患者具体情况和卒中类型。
对于缺血性卒中患者，过高的血压水平通常与预后不良相关，需在保障脑灌注的前提下进行降压治疗。同时，应注意避免降压速度过快、幅度过大，以免加重脑缺血症状。一般建议，缺血性卒中患者未接受静脉溶栓或血管内治疗，且血压≥220/120 mmHg或合并其他靶器官损害时，应在24小时内降低MAP 15%；拟行静脉溶栓或血管内治疗者，则应在溶栓前、治疗期间和治疗后24小时内将血压控制在180/105 mmHg以下。
对于出血性卒中患者，早期血压升高与血肿扩大、神经功能恢复不良密切相关。因此，建议在症状出现后的6小时内积极启动降压治疗，并将收缩压控制在140-160 mmHg之间，以降低血肿扩大风险，但应避免血压过低导致脑灌注不足。
无论合并何种卒中类型的高血压急症患者，均可使用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药物进行血压控制，并根据血压监测情况以调整剂量。待患者病情稳定，应积极控制血压以预防卒中复发。一般建议将血压控制在≤130/80 mmHg，但需根据患者的具体情况和耐受程度进行个体化调整。同时，应综合管理其他心血管危险因素，如血糖、血脂等。
妊娠期高血压是孕妇常见的并发症之一，可严重影响母婴健康。对于血压轻度升高（收缩压140-159 mmHg和/或舒张压90-109 mmHg）的患者，可先采取生活方式干预，如休息、低盐饮食等，并密切监测血压及母婴情况。如血压持续升高或出现蛋白尿等并发症，应及时启动降压治疗。子痫前期/子痫患者的降压目标与妊娠期高血压相似，但需根据患者具体情况进行个体化调整。在分娩后，仍需持续监测血压，部分患者可能在产后出现血压持续升高，需长期降压治疗和随访。在妊娠期高血压的管理中，要权衡降压治疗对母婴的影响，选择对胎儿安全的降压药物。
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