17701745462

Karenxu@healife.com

  • 您的位置：
  • 网站首页
  • 医学前沿
  • 医学智库

    • “房颤”遇到“出血”，高胃肠道出血风险患者如何优化抗凝？

    2025/03/05 admin 4





    心房颤动（房颤）是成年人中最常见的可持续性心律失常，也是缺血性卒中的独立危险因素。口服抗凝药物（OAC）治疗是房颤患者预防缺血性卒中的基石。在非瓣膜病房颤患者中，新型口服抗凝药物（NOAC）相较传统抗凝药物华法林，能显著降低脑卒中、颅内出血的发生率及死亡率，具有更好的获益－风险比。目前NOAC已在临床普遍使用，对NOAC的胃肠道出血（GIB）风险及管理策略进行探讨，对提升房颤综合管理水平具有重要意义。






    本期大咖面对面，我们特邀复旦大学附属浦东医院 陈岗教授、同济大学附属东方医院 张志钢教授、上海长海医院 于曼丽教授，深入解说房颤抗凝治疗相关胃肠道出血的机制和处理方案，为临床处理此类并发症提供借鉴与参考。

    01


    房颤是临床最常见的心律失常之一，其与卒中、栓塞事件密切相关。在房颤综合管理中，抗凝治疗起到怎样的作用，能为患者带来哪些获益？


    张志钢教授：


    结合我国流行病学调查及人口普查数据，我国约有1200万房颤患者，且真实数量可能较该估算数字更高[1]。与无房颤人群相比，未接受抗凝治疗的房颤患者卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）及体循环栓塞的发生率是无房颤人群的3~5倍；且房颤易诱发心衰，增加患者不良结局的风险。为避免房颤患者发生卒中/栓塞等不良事件，国内外权威指南均强调抗凝治疗的重要性，并对房颤患者的抗凝指征作出了明确推荐。

    在药物选择方面，传统抗凝药物（如华法林）和NOAC在抗凝作用机制、药物代谢动力学、临床用药等方面均有较大差异，而NOAC因具有起效快、半衰期短、不受食物影响、无需反复抽血监测、不良反应相对较少等优势，现被广泛应用于临床。随着临床对房颤管理的愈发重视，我国房颤患者的抗凝治疗率和NOAC应用率均呈逐年增长态势。但抗凝治疗就像一把“双刃剑”，在带来治疗获益的同时会带来了出血风险，如何处理也成为困扰临床医生的一个重要问题。


    于曼丽教授：



    房颤是临床最常见的心律失常之一，与卒中、栓塞事件密切相关。抗凝治疗在房颤综合管理中具有重要意义。与无房颤患者相比，房颤患者的死亡风险显著更高，其可能与卒中/栓塞风险增加，及其合并症协同作用有关。国内外权威指南均对该患者群体的抗凝治疗给出了明确推荐。比如《心房颤动诊断和治疗中国指南》[1]建议，CHA2DS2-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者均需接受OAC治疗。近年来我国房颤抗凝治疗率和NOAC应用率持续增长，提示我国房颤管理水平进一步提升，临床管理工作取得了可喜的进展。


    02


    抗凝治疗虽能有效降低房颤患者的卒中/栓塞事件发生率，但可能引发GIB等抗凝相关出血并发症。在您看来，如何辨别高抗凝相关GIB风险的房颤患者？对于该类患者群体，是否还可以予以NOAC进行抗凝治疗？


    张志钢教授：


    首先，要早期识别GIB相关风险因素，如高龄、肾功能不全、HAS-BLED评分≥3分[2]、幽门螺杆菌感染、胃肠道疾病病史等。但要注意的是，高GIB风险并非抗凝治疗的禁忌证，早期识别风险因素的意义在于及时纠正和管理可逆因素，如根除幽门螺杆菌、避免同时服用抗血小板药物或非甾体抗炎药物，加强胃肠道保护措施，并根据患者情况选择合适的抗凝方案，提高抗凝治疗的安全性。


    于曼丽教授：



    抗凝治疗虽能有效降低房颤患者的卒中/栓塞事件发生率，但可能引发一些并发症，如GIB等。如何辨别高抗凝相关GIB风险的房颤患者？首先，如张教授所说，高龄、肾功能不全、心血管疾病、药物联合使用等因素均可能增加抗凝相关GIB风险。合并上述风险因素的房颤患者均可能存在高GIB风险。但在无抗凝绝对禁忌证的情况下，高出血风险不能作为患者启用抗凝治疗预防卒中的禁忌证。早期识别高危患者的意义在于提示临床医师重点关注该类患者群体的凝血功能监测和随访，尽早进行预防和治疗。

    03


    目前，国内外权威指南对于高GIB风险/GIB病史房颤患者的抗凝管理提出了哪些建议？


    张志钢教授：



    目前已有多部国际权威指南对高GIB风险房颤患者的抗凝治疗提出了指导和建议。比如《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房颤诊断和管理指南》[3]指出，对于发生消化道大出血（MGIB）的房颤患者，重启抗凝治疗可能是合理的，但需要先纠正可逆的出血相关因素，并由多学科团队对抗凝治疗的长期获益和风险进行综合评估。同时，该指南指出，在长期抗凝治疗中，只有不可逆原因（如胃肠道恶性肿瘤）导致的重度GIB是禁忌证；而若患者为可治疗的胃肠道出血，则仍应考虑长期抗凝治疗的可行性。

    《2024 ESC房颤管理指南》[4]指出，在抗凝治疗启动/随访时，应综合患者病史以明确所有出血风险相关因素，但不应以出血风险评估结果决定是否启动或停止OAC治疗。如患者有高GIB风险，抗凝药物联合质子泵抑制剂（PPI）的治疗方案可能是合理的。综合上述指南也可以看出，高GIB风险并非抗凝治疗的禁忌证，重要的是对高危因素的早期识别和评估，以及对可逆因素的纠正和管理。


    于曼丽教授：



    国内外确实有多部房颤相关指南对高GIB风险/GIB病史房颤患者的抗凝管理提出了建议。除了张教授提到的《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 房颤诊断和管理指南》和《2024 ESC 房颤管理指南》，还有《JACC: Asia房颤卒中预防科学声明》和《心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)》等。


    《JACC: Asia房颤卒中预防科学声明》[5]指出，在亚洲人群中，达比加群酯150 mg和艾多沙班60 mg不增加GIB风险。真实世界和Meta分析显示，阿哌沙班的GIB风险最低，其次是艾多沙班和达比加群酯，而利伐沙班的GIB风险最高。待出血事件得到有效控制后，应在患者出院前重启NOAC抗凝，并联合使用PPI。

    《心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)》[6]指出：标准剂量NOAC在亚洲人群中更能降低脑卒中或体循环栓塞风险，并且不增加亚洲人群的胃肠道出血风险。胃肠道出血风险高的患者，可选择阿哌沙班、艾多沙班或低剂量达比加群酯，而利伐沙班不作推荐。

    04


    在高GIB风险的房颤患者中，该如何调整抗凝策略，以预防GIB发生？


    张志钢教授：



    对于高GIB风险的房颤患者，在重点筛查可逆的相关风险因素，并及时进行纠正之后，如仍存在不可逆的风险因素，则应综合评估抗凝治疗的获益/风险比，选择GIB风险较低的抗凝药物。

    当前不断涌现的临床研究为医生用药提供了更多支持。如ENGAGE AF-TIMI 48研究[7]显示，对于东亚人群，无论是高剂量艾多沙班（60 mg qd）还是低剂量艾多沙班（30 mg qd）的GIB风险，均与华法林无统计学差异。而ROCKET-AF研究[8]结果显示，利伐沙班的GIB风险显著高于华法林（P＜0.001）。提示相较于利伐沙班，艾多沙班能为高GIB风险患者提供更安全的治疗方案。


    于曼丽教授：



    对于高GIB风险患者，首先是要纠正风险因素、综合评估抗凝治疗的获益/风险比，其次是要制定合适的抗凝治疗方案。综合ENGAGE AF-TIMI 48[7]和ROCKET-AF[8]两项研究结果，艾多沙班相较于华法林不会增加出血风险，相较于利伐沙班GIB风险更低，可作为高GIB风险患者的又一治疗选择。同时一项队列研究[9]显示，接受阿哌沙班或达比加群联合PPI治疗的患者上消化道出血风险均明显降低，但利伐沙班联合PPI未能降低房颤患者的上消化道出血风险，提示NOAC联合PPI治疗可能降低上消化道出血风险，但高GIB风险患者应避免使用利伐沙班。

    05


    在有GIB病史的房颤患者中，该如何调整抗凝策略，以预防GIB复发？


    张志钢教授：



    对于发生抗凝相关GIB的房颤患者，应先停止抗凝治疗，并评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用OAC的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及其他影响出血的风险因素。若为轻度GIB，可停药观察，NOAC的半衰期较短，通常在停药12~24 h后可见抗凝作用显著减弱；若为中重度GIB，可予以输血/补液治疗或内镜下止血等措施；若为严重或致命性出血，则需立即使用特异性拮抗剂[1]。

    在明确并纠正出血因素后，对于高卒中风险的患者，应考虑尽早重启抗凝治疗，更有利于降低患者的全因死亡风险。此时应选用出血风险较低的药物，如艾多沙班，其剂量选择也相对灵活，能为患者带来更精准、安全、个体化的抗凝治疗。


    于曼丽教授：



    要调整抗凝方案，除了根据出血部位及严重程度进行针对性治疗和尽早重启抗凝治疗，还要个体化调整重启抗凝方案。研究显示，对于有GIB病史的房颤患者，与华法林相比，NOAC可显著降低缺血性卒中发生率、主要出血事件发生率以及GIB复发风险[10]。在所有NOAC中，艾多沙班与更低的缺血性卒中和复合终点事件发生率相关，提示艾多沙班能为患者带来更安全且有效的抗凝效果。同时，艾多沙班有3种品规（60 mg，30 mg，15 mg）和明确的剂量调整方案，可为不同类型房颤患者卒中预防提供广泛的个性化选择。若患者有出血病史、体重≤45 kg、CrCl 15-30 ml/min或长期应用非甾体抗炎药/抗血小板药物时，可选择低剂量的艾多沙班进行抗凝治疗。

    最后，患者宣教、综合管理和规范化随访也很重要。对于有GIB病史的患者，临床医生应对其进行GIB相关自我监测教育。此外，临床医生需积极干预GIB相关危险因素及不良生活方式，并进行长期规范随访，评估患者的凝血功能指标，以避免复发。

    总结


    我国房颤患者基数庞大，卒中/栓塞事件预防需求日益增长。随着NOAC的逐渐普及，其相关出血并发症愈发受到临床关注。对于有高GIB风险的房颤患者，国内外权威指南均建议在纠正可逆风险因素以及充分衡量获益/风险比的前提下，积极开展抗凝治疗。优化抗凝决策，降低出血风险，是改善高GIB风险房颤患者长期预后的关键。

    在此次大咖面对面的最后环节，陈岗教授总结并强调，对于房颤患者的卒中预防，抗凝治疗是重中之重。NOAC在临床应用越来越广泛，为越来越多患者，包括既往因华法林使用不便而放弃抗凝治疗的患者提供了新的选择。高出血风险并非抗凝治疗禁忌证这一观念已成为临床共识。对于高出血风险患者，临床应优化强化风险评估，合理决策以降低出血风险。艾多沙班在临床实际应用中确实安全性良好，有望为更多房颤患者带来抗凝获益。



    专家介绍


    陈岗 教授

    复旦大学附属浦东医院心内科主任

    主任医师

    中华医学会心脏电生理与起搏分会成员
    上海市生物医学工程学会心律专业委员会委员
    上海市生物医学工程学会心律专业委员会电生理学组委员
    浦东新区医学会心血管专病委员会常务委员
    浦东新区医学会心电图专委会副主任委员
    第一批卫健委心律失常介入治疗培训基地导师
    医师协会心律失常介入治疗培训基地导师
    从事心律失常的药物和手术治疗20余年，擅长各种快速性心律失常的消融治疗，以及各种起搏器的植入。目前已完成各种消融手术 7000余台，完成CRT、皮下ICD、希浦系统起搏等植入1000余台。另外为400多例小儿行消融和起搏治疗。发表国内外统计源期刊文献20余篇，参编著作2本，其中1本为副主编
    张志钢 教授

    同济大学附属东方医院副主任医师

    博士研究生，同济大学讲师

    毕业于第四军医大学及第二军医大学长海医院
    曾担任福建省起搏与电生理委员会第一届青年委员会委员
    中国健康促进会结构性心脏病专业委员会
    上海市生物医学工程学会会员
    上海市心律学会委员
    房颤冷冻消融全球带教术者
    长期从事心血管疾病介入诊疗工作，擅长室上性心动过速、房性心动过速、室性早搏的射频消融治疗以及房颤的导管消融、冷冻消融治疗及左心耳封堵治疗
    发表论文20余篇，其中SCI论文10篇，第一作者6篇，参编著作7部
    发明专利1项，实用新型专利1项，主持省级课题2项，参与国家自然科学基金项目多项

    于曼丽 教授 

    上海长海医院心血管内科
    副主任医师，副教授，医学博士，住培导师
    上海市“医苑新星”优秀青年医师
    上海市心律学会青年委员会委员
    上海市血管衰老与心脑血管疾病分会委员
    中国医师协会中西医结合医师分会心血管病学专委会委员
    海军军医大学深蓝人才工程“启航人才”，“学习成才标兵”，A级优秀教员
    长海医院“优青医师”，“四有”优秀军官
    CCI成员、SCI等有影响力的期刊审稿人
    自然科学基金委上海市科委科研项目评审专家
    主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金等9项，第1作者或通讯作者发表SCI论文18篇，中文核心30余篇，主编专著2部，参编科普专著3部，申请国家专利4项
    荣获上海市医学科技三等奖
    擅长各类心律失常的导管消融（包括房颤、房扑、房速、室早、室速、阵发性室上速等），关注房颤综合管理以及心源性卒中的预防（左心耳封堵及卵圆孔未闭封堵）
    图片
    END

    参考文献：

    [1] 中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(06):572-618.

    [2] 李智, 曹爱霖, 汪梦园, 等. 新型口服抗凝药致消化道出血的研究进展[J]. 药物流行病学杂志, 2021, 30(07):491-495.

    [3] Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines[J] . Circulation. 2024;149(1):e1-e156.

    [4] Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.

    [5] Chiang CE, Chao TF, Choi EK, et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Scientific Statement of JACC: Asia (Part 2)[J]. JACC Asia. 2022;2(5):519-537.

    [6] 中华医学会心电生理和起搏分会，中国医师协会心律学专业委员会，中国房颤中心联盟心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议(2021)[J]. 中华心律失常学杂志，2022，26(01):15-88.

    [7] Yamashita T, Koretsune Y, Yang Y, et al. Edoxaban vs. Warfarin in East Asian Patients With Atrial Fibrillation-An ENGAGE AF-TIMI 48 Subanalysis[J]. Circ J. 2016;80(4):860-869.

    [8] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.

    [9] Komen J, Pottegård A, Hjemdahl P, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, proton pump inhibitors and gastrointestinal bleeds[J]. Heart. 2022;108(8):613-618.

    [10] Kwon S, Lee SR, Choi EK, et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation and Prior Gastrointestinal Bleeding[J]. Stroke. 2021;52(2):511-520.

    审批编码：CN-20250304-00012
    声明：*仅代表专家个人学术观点

     *本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放


    公司简介

    医会宝

    业务介绍

    医学前沿

    联系热线

    咨询热线
    021-64150355 / 17701745462

    咨询邮箱：
    service@healife.com