老年房颤患者的抗凝治疗新视角：卒中/栓塞预防与安全性的平衡
基于您丰富的临床经验，老年房颤患者具有哪些临床特点？ 王晓彦教授： 随着社会经济的快速发展，人口老龄化进程加快，房颤患病率呈上升趋势。目前，我国现已有2000万房颤患者，其中老年房颤患者（≥65岁）占比较高。此类患者群体的临床特点包括：第一，高卒中/体循环栓塞和出血风险，CHA2DS2-VASc评分和/或HAS-BLED评分＞3分的患者比例与年轻患者相比明显更高；第二，合并症众多，老年房颤患者可能伴有高血压、糖尿病、冠心病、心衰、肺动脉高压、慢性肾病、睡眠呼吸暂停综合征等其他疾病，治疗所需药物增多，药物相互作用的发生风险也随之升高，使得治疗方案更为复杂；第三，治疗依从性欠佳，患者可能对于药物治疗的潜在风险（如消化道出血等）存在顾虑，或伴有认知功能减退等问题，进而影响治疗效果。 在老年房颤患者的卒中预防方面，有哪些特殊之处？应如何选择合适的抗凝方案？ 王晓彦教授： 老年房颤的卒中预防需兼顾血栓风险与出血风险，并结合患者个体的特殊性与复杂性进行治疗方案选择。以卒中二级预防为例，患者可能为脑梗后出血转化，也可能为单纯脑出血，需采取不同的治疗措施。 在卒中预防方面，临床常见预防手段包括生活方式改善、药物治疗和左心耳封堵术。其中，抗凝治疗应用最为广泛，且易于被房颤患者，尤其是老年房颤患者所接纳，主要包括华法林和新型口服抗凝药物（NOAC）。但需强调的是，抗凝治疗是一柄“双刃剑”，患者发生血栓事件风险降低的同时，其出血风险也会随之上升，甚至可能致死。由于老年患者可能存在肝肾功能减退，此类并发症的发生风险明显更高。 由于老年房颤患者合并症较多，在进行共病管理时有哪些注意事项？是否会对抗凝治疗方案造成影响？ 王晓彦教授： 衰弱，作为一种常见老年综合征，与老年患者的不良预后密切相关，是影响老年房颤患者抗凝治疗方案选择的重要因素。对于合并衰弱的老年房颤患者，您会如何进行抗凝管理？ 王晓彦教授： 许多房颤患者没有明显症状，发现时可能已经进展为持续性房颤。随着心功能减退，房颤相关主要并发症为心衰与卒中。衰弱作为常见的老年综合征，多见于合并心衰的老年房颤患者，与预后不良等密切相关。同时，由于衰弱患者的出血风险较高，此类患者群体接受抗凝的比例也相对较低。 但需强调的是，衰弱并非抗凝禁忌，且衰弱患者通常有更高的栓塞/卒中预防需求。鉴于房颤患者在发生栓塞/卒中后的预后往往不理想，同时，现有研究证实老年房颤患者的抗凝治疗获益大于出血风险，因此，应积极给予患者抗凝治疗以预防栓塞/卒中事件发生。 值得注意的是，由于衰弱患者的临床情况复杂、危险因素较多，需谨慎选择抗凝方案。在此方面，NOAC可能是较好的抗凝选择。其中，相关研究表明，艾多沙班在治疗高龄、肾功能不全患者方面具有明显优势。ELDERCARE-AF研究[4]显示，对于超高龄（≥80岁）合并高出血风险因素患者，即既往认为不适合接受推荐剂量NOAC治疗的房颤患者，15 mg艾多沙班相较安慰剂提供显著获益。ESCAPE研究[5]同样证实，艾多沙班治疗合并衰弱的老年房颤患者的安全性和有效性较好，且与未合并衰弱的老年房颤患者之间无统计学差异。ACC 2024 荟萃分析显示，在老年虚弱房颤患者中，无论卒中/系统性栓塞还是大出血的风险控制，艾多沙班均优于其他NOACs。我院也曾使用艾多沙班对一名低体重、高龄且伴有中度二尖瓣关闭不全及房颤的女性患者，在二尖瓣夹闭术围术期进行抗凝治疗，整体安全性与有效性均较好。因此，可以优先选择艾多沙班对此类合并衰弱的老年患者进行抗凝治疗。 总结 如今，房颤的发病率日益增加，其所导致的致死性和致残性并发症对家庭和社会造成了沉重负担。通过定期体检和可穿戴设备可及时发现老年房颤患者，一旦确诊，应根据症状选择合适的治疗方式，如消融、药物控制或电复律，并重视抗凝预防卒中。然而，我国老年房颤患者接受抗凝治疗的比例仍未达到理想水平，随着艾多沙班等NOAC的应用普及与价格亲民化，这一情况有所改善。现有研究表明，艾多沙班不仅在预防卒中/栓塞事件方面的有效性较好，还减少了胃肠道出血和其他致命性大出血的风险。同时，艾多沙班与其他药物的相互作用较少，也适用于共病较多的老年患者。 专家介绍 王晓彦 教授
参考文献：
[1]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Epub ahead of print. PMID: 39210723.
[2]Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz MD, Weitz JI, Špinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM; ENGAGE AF-TIMI 48 Investigators. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104. doi: 10.1056/NEJMoa1310907. Epub 2013 Nov 19. PMID: 24251359.
[3]Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM; ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91. doi: 10.1056/NEJMoa1009638. Epub 2011 Aug 10. PMID: 21830957.
[4]Akashi S, Oguri M, Ikeno E, Manita M, Taura J, Watanabe S, Hayashi T, Akao M, Okumura K, Akishita M, Yamashita T. Outcomes and Safety of Very-Low-Dose Edoxaban in Frail Patients With Atrial Fibrillation in the ELDERCARE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2022 Aug 1;5(8):e2228500. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.28500. PMID: 35997978; PMCID: PMC9399878
[5]Denas, G, Zoppellaro, G, Granziera, S. et al. Very Elderly Patients With Atrial Fibrillation Treated With Edoxaban: Impact of Frailty on Outcomes. JACC Adv. 2023 Sep, 2 (7) . https://doi.org/10.1016/j.jacadv.2023.100569