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    • 抗凝无小事，决策需循证，一文读懂导管消融围术期的卒中预防策略！

    2025/03/24 admin 202





    导管消融技术已从探索性治疗发展为房颤节律控制的基石性干预手段，其可在维持窦性心律、预防房颤复发方面起到重要作用。然而，围术期抗凝管理仍是亟待破解的临床命题。面对不同风险分层的房颤患者，如何在术前评估、术中肝素化、术后空白期管理等关键节点实现卒中/栓塞预防与出血风险控制平衡，还有待于进一步优化和完善相关治疗策略。






    本期大咖访谈我们特邀浙江大学医学院附属第一医院 周冬辰教授，从国际指南更新、循证医学证据、临床实践经验等多维度深入剖析导管消融围术期抗凝治疗的核心争议与前沿进展，探讨抗凝时机、药物选择等重要议题，为临床医生提供更多决策参考。

    01


    自2020年ESC房颤指南首次提出CC-ABC整体路径管理以来，导管消融等节律控制愈发得到临床重视。据统计，2019年全国完成房颤射频更是已近10万例，预估2030年国内房颤导管消融例数将达到100万例。对于什么样的患者您会选择导管消融进行节律控制？


    周冬辰教授：


    节律控制作为房颤患者的重要治疗手段之一，其发展历程是曲折式前进的。早年间，抗心律失常药物虽能帮助患者转为窦性心律，但在AFFIRM等研究[1]中，其副作用与治疗获益两相抵消，并未给患者带来预期的预后改善；同时，相当部分患者在服用抗心律失常药物期间，未能长期维持窦性心律。因此，彼时的主流观点是以室率控制联合抗凝治疗进行房颤患者管理。

    随着消融策略、术者技术、消融器械的更新迭代，导管消融技术在维持窦性心律方面的临床优势愈发突显。值得一提的是，脉冲场消融作为新兴导管消融技术，其在安全性和有效性方面也有了进一步提升。

    目前，基于导管消融的节律控制策略已成为房颤患者管理中的一个重要组成部分，并得到了广泛的临床应用。根据现有循证证据和指南共识，一般建议优先对症状明显且药物治疗无效的阵发性房颤患者进行导管消融[2]。同时，对于症状不明显的阵发性房颤患者以及持续性房颤合并肥厚型心肌病或心衰的患者，也可积极进行导管消融。此外，还需考虑到患者的个人意愿，鉴于房颤引起心衰后再行消融治疗的效果可能相对较差，在充分了解术后复发风险的前提下，部分症状不明显的患者仍有可能会选择更早地接受消融治疗。

    02


    因房颤患者面临较高的卒中/血栓栓塞发生风险，在其接受导管消融术期间，您如何看待持续进行抗凝治疗的重要性？


    周冬辰教授：


    房颤患者本就伴有较高的卒中/栓塞风险，而在导管消融围术期，该风险将进一步增加。这与多方面因素相关：房颤易引起血栓形成；术中导管操作导致原先血栓移位；消融造成心脏组织水肿，进而引起房颤复发等。此外，与其他常见心律失常（如房早、房扑）患者不同的是，房颤患者的消融面积更大，对心脏组织造成的损伤面积也相应更大，更易激活凝血机制，进而引发血栓形成。据统计，房颤消融围术期发生左心房血栓的几率大于10%，无症状脑梗死的发生率为5%-20%，症状性脑梗死发生率＜1.0%。


    因此，在导管消融围术期，即使患者的CHA2DS2-VASc评分较低，仍不可停用抗凝药物。同时，在消融术中，还应予以足量肝素，并将ACT控制在300 s以上，以预防术中新发血栓形成。值得一提的是，如今，选择全麻手术的患者日渐增多，而在全麻过程中，由于血压波动相对大、血容量往往偏低、术中患者无反馈，临床需重点关注围术期脑梗风险。

    03


    目前指南推荐抗凝治疗需贯穿房颤导管消融围术期，在房颤患者导管消融围术期，您认为如何对患者进行抗凝治疗，可以最大化患者获益？


    周冬辰教授：



    根据现有指南和临床经验，房颤患者在导管消融围术期全程均需接受抗凝治疗以预防血栓形成，具体包括：术前，至少提前3周开始抗凝；术中，使用肝素将ACT控制在300 s以上；术后，至少继续抗凝3个月[2]。

    由于导管消融属于有创操作，股静脉穿刺点、心包等均存在潜在的出血风险，加之术中使用了大量肝素，导致出血时难以止血，严重时甚至可能引发心包填塞等不良后果。此时，应尽快使用相应的逆转药物，例如通过鱼精蛋白逆转肝素的抗凝作用。

    为了降低出血风险，既往临床会在术中桥接肝素，即停用华法林并使用低分子肝素作为替代，待术后再恢复华法林抗凝，但相关研究发现，桥接用药会导致抗凝效果不稳定，同时，由于华法林和低分子肝素的半衰期均较长，进而显著增加围术期出血风险和卒中风险。因此，当前临床主张采用不间断抗凝策略，即在围术期间持续使用口服抗凝药物。

    此外，考虑到华法林的抗凝效果难以控制，易受患者个体差异、联合用药、饮食等多重因素影响，建议优先选择新型口服抗凝药物（NOAC）进行围术期抗凝。但需注意的是，部分口服抗凝药物暂无特异性的逆转药物，或国内应用相对较少。若采取不间断抗凝策略，一旦发生术中出血，便可能发生较为严重的后果。所以，以个人经验来说，若院内未备有特异性的逆转剂，则可考虑在手术当天暂不用药，待术后4-6小时后再补服口服抗凝药物，以助于平衡抗凝效果与控制出血风险。艾多沙班、利伐沙班和达比加群酯均为较好的选择，根据相关循证证据，艾多沙班在出血风险控制方面可能具有一定优势[3]。

    04


    房颤导管消融术后，您认为对于患者是否有必要进行长期持续抗凝？您在临床上会如何对术后患者进行长期抗凝管理？


    周冬辰教授：



    目前，我国房颤指南[2]与2024 ESC指南[4]均指出，无论手术是否成功，皆应对CHA2DS2-VASc评分较高的患者进行长期抗凝治疗。这可能是因为房颤本身难以监测，尤其是术后复发多表现为阵发性房颤，使得监测和诊断更加复杂。但以个人观点来说，若消融效果非常理想，患者CHA2DS2-VASc评分相对偏低，且严格监测下无房颤复发时，无需再行长期抗凝治疗；但若患者的CHA2DS2-VASc评分非常高，或有卒中病史，仍应考虑予以抗凝治疗。

    需强调的是，抗凝治疗虽有助于预防卒中/栓塞事件，但也会相应增加出血风险，常见出血事件包括皮肤出血、牙龈出血甚至消化道出血、脑出血等。因此，建议尽可能选择出血风险较低的抗凝药物。除瓣膜性房颤患者以外，均可优先选择新型口服抗凝药物。其中，艾多沙班在亚洲人群中循证证据较为充足，且被ENGAGE AF-TIMI 48研究[3]证实，其出血风险低于华法林。此外，针对不同体重水平、肌酐清除率、是否合并用药的患者，艾多沙班还有明确的剂量调整方案（60 mg、30 mg、15 mg）[5]。

    对于未接受抗凝治疗的患者，则应进行严密监测。通过智能手表等可穿戴设备，可实时监测心律，并提示患者是否复发房颤，进而指导抗凝药物的使用。

    值得一提的是，现有研究发现，部分患者虽未患有房颤，但仍有较高的卒中风险，因此，抗凝治疗未来可能会扩展到非房颤但左心房功能较差且高卒中风险的患者群体中。

    总结


    房颤治疗策略已从传统的室率控制逐步转向节律控制，尤其是导管消融技术的广泛应用。随着技术进步，预计未来多数房颤患者将优先选择导管消融治疗，从而提升临床治愈率。基于此，导管消融围术期的抗凝管理问题也日益凸显，主要涉及术中与术后的抗凝策略（如是否使用桥接治疗）以及药物选择。在此方面，推荐将指南作为参考，并深度结合临床实际情况，选择合适的围术期抗凝策略，并建议优先选择安全性更优的NOAC。


    关于术后长期抗凝的必要性，目前仍存争议。现行指南虽推荐卒中高风险患者即使消融成功也需继续抗凝，但随着导管消融成功率的提高，对于明确达到治愈且卒中风险较低的患者，长期抗凝可能不再必要。这提示指南或将更趋灵活，将基于患者个体化特征（如消融效果、血栓风险等）以动态调整抗凝策略。



    专家介绍


    周冬辰 教授

    浙江大学医学院附属第一医院

    医学博士，副主任医师

    浙江省医学会心电生理和起搏分会委员

    浙江省医学会心血管病学分会生理性起搏学组副组长

    年完成射频消融、起搏和先心介入1200余例，总手术量超万例


    图片
    END

    参考文献：

    [1]高明阳，刘晓霞，马长生. 心房颤动的节律控制：如何更好地使用药物与导管消融. 中华心血管病杂志，2021，49(03):207-211. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20210131-00114

    [2]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志，2023，51(06):572-618. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20230416-00221

    [3]Steffel J, Ruff CT, Hamershock RA, Murphy SA, Senior R, Roy D, Lanz HJ, Mercuri MF, Antman EM, Giugliano RP. First experience with edoxaban and atrial fibrillation ablation - Insights from the ENGAGE AF-TIMI 48 trial. Int J Cardiol. 2017 Oct 1;244:192-195. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.05.098. Epub 2017 Jun 2. PMID: 28625512.

    [4]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, De Potter TJR, Dwight J, Guasti L, Hanke T, Jaarsma T, Lettino M, Løchen ML, Lumbers RT, Maesen B, Mølgaard I, Rosano GMC, Sanders P, Schnabel RB, Suwalski P, Svennberg E, Tamargo J, Tica O, Traykov V, Tzeis S, Kotecha D; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024 Aug 30:ehae176. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176. Epub ahead of print. PMID: 39210723. 

    [5]甲苯磺酸艾多沙班片产品说明书. 2023 年 3 月 23 日.

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