结直肠息肉的早期发现与及时治疗，是降低结直肠癌发病率和死亡率的有效手段。目前，临床常采用结肠镜息肉切除术进行治疗，但术后易出现延迟性出血这一并发症。一旦发生该并发症，患者通常需再次住院接受干预，这不仅会增加患者的住院费用和心理负担，严重时还可能引发大量出血，进而导致失血性休克，危及生命。

息肉切除术后出血（post-polypectomy bleeding, PPB）是治疗性结肠镜术后常见的并发症，根据出血的发生时间分为立即出血（immediate PPB, IPPB）和迟发性出血（delayed PPB, DPPB）。

立即出血（IPPB）：是指患者术中息肉切除部位出血时间超过30s，一般内镜医师可以及时进行内镜下止血。

迟发性出血（DPPB）：是指患者息肉切除术后30天内出现明显的黑便或便血，再次结肠镜检查发现息肉切除部位有活动性出血、息肉切除部位有血凝块，或肠镜检查发现肠腔内有积血，严重的DPPB可能需要输血、内镜止血、介入或手术等干预治疗。

根据近 10 年文献报道，我国DPPB发生率为 0.3%~1.2%。根据出血严重程度，DPPB 可分为小出血和严重大出血：

• 小出血：多可自行止血，无需内镜干预；

• 严重大出血：需警惕，典型表现为大量便血、血红蛋白丢失＞2 g/dL。

心血管疾病人群：主要是该疾病患者，大部分会服用抗血栓药物，抗血栓药物是DPPB的独立危险因素；

慢性肾脏病人群：特别是晚期肾病患者，其发生出血、穿孔风险是未患肾脏疾病的2倍，这与肾脏疾病导致凝血功能异常、使用抗血栓药物及血液透析过程中使用肝素有关；

使用抗凝药物人群：在持续使用华法林抗凝治疗显著增加DPPB的风险，但停用抗凝药物会增加患者血栓栓塞事件的发生；

O型血人群：O型血个体止血能力相对较弱，因为机体血液中凝血因子水平较低，如血管性血友病因子，比其他血型低25%-35%；

息肉状态：息肉直径＞10mm、息肉数量过多（＞5）、息肉带蒂、息肉位于右半结肠和直肠都会增加出血风险；

除重点关注存在出血危险因素的患者外，采取及时有效的预防措施也是降低DPPB发生率的关键策略。

1、平衡抗血小板药物的使用

随着抗血小板药物种类的增多，患者的出血风险呈上升趋势；而停用抗血小板药物，则会加大患者发生血栓栓塞事件的风险。研究数据显示，抗血小板单药治疗的出血优势比（OR）为 3.7，双重抗血小板治疗的 OR 为 4.6，三联抗血小板治疗的 OR 更是高达 11.1。同时，停用≥2 种抗血栓药物时，发生血栓栓塞事件的 OR 值达到 22.5。

除阿司匹林外，多项双盲随机对照研究表明，在术前 7 天持续使用氯吡格雷单药治疗，不会增加DPPB的风险。

那么，不同国家在实际临床中的情况又是怎样的呢？大多数美国医师更倾向于让患者在内镜检查期间继续服用阿司匹林，仅有约三分之一的胃肠中心会要求患者在结肠镜检查前停用阿司匹林。与之相比，亚洲医师在面对抗血小板药物的使用决策时更为谨慎。例如，韩国仅有 27.7% 的医师会选择让患者继续使用阿司匹林。而在我国，多数研究也选择在术前停用抗血小板药物。

2、平衡抗凝药物的使用

关于抗凝血药物在结直肠息肉切除术中的管理，不同指南和研究给出以下建议：

不同NOACs出现DPPB的风险不同，阿哌沙班的 DPPB 风险最低。回顾性研究显示，其风险显著低于华法林（HR=0.39），而达比加群（HR=2.23）和利伐沙班（HR=2.72）的出血风险高于阿哌沙班。

临床实践中需结合患者血栓与出血风险分层，制定个体化抗凝药物管理方案。

3、预防性使用钛夹

研究表明，对于正在使用抗血栓药物且切除直径＞20 mm 近端无蒂结直肠息肉的患者，预防性使用钛夹可降低迟发性息肉切除术后出血（DPPB）发生率。其中，钛夹完全闭合创面（彼此间隔＜10 mm）是关键。尽管多数息肉切除创面可通过钛夹闭合，但仍有 1/3 直径≥40 mm 的息肉创面难以完全夹闭。

对于难以夹闭的创面，局部使用黏膜覆盖剂是目前预防大黏膜缺损出血快速且简便的技术，常用制剂包括聚乙醇酸薄膜、氧化再生纤维素、自体富血小板凝胶、自组装肽凝胶、氰基丙烯酸酯胶等。

需注意的是，预防性使用钛夹可能延长手术时间，并增加患者术后腹胀等不适症状。

4、冷圈套器息肉切除术（CSP）

图源：文献2

CSP 用于直径＜10mm 的非带蒂结直肠息肉时，展现出显著优势，完整切除率高达 93.5%~98.2%，术中出血率仅 0~7.8%，术后迟发性出血率低至 0~0.5%，且几乎无穿孔风险。

在持续使用抗栓药物的患者中，CSP 术后迟发性出血风险显著低于热圈套器息肉切除术（HSP），但抗栓药物的持续使用仍会增加 CSP 术中出血及术后迟发出血风险。

临床实践中，需充分向患者告知暂停抗栓药物可能引发的血栓风险，以及继续用药伴随的出血风险，通过综合评估获益与风险制定个体化诊疗方案。

5、出血风险预测评分

内镜医师可通过出血风险预测评分系统，量化患者DPPB的风险，针对高风险患者采取预防性措施以降低出血概率。目前常用的评分系统包括GSEED-RE2和SMSA。

GSEED-RE2评分系统用于预测直径＞20 mm 的无蒂息肉内镜黏膜切除术后的 DPPB 风险，包含以下 4 项评分指标：

1. 使用抗血小板或抗凝药物（3分）

2. 近端结肠息肉（3分）

3. 病变大小＞40mm（2分）

4. ASA Ⅲ/Ⅳ级合并症（1分）

SMSA评分系统用于直径＞20 mm 的结直肠侧向发育型病变，根据息肉大小、形态、部位及操作难度分为 4 个等级。研究显示，与SMSA 4 级病变相比，SMSA 2 级（OR=0.23）和SMSA 3 级（OR=0.60）的严重 DPPB 风险显著更低。

6、维生素C的使用

一项研究表明，结肠镜息肉切除术前 2 小时、术后第 2 天及术后第 3 天，静脉注射用生理盐水稀释的 500 毫克维生素 C，可使术后出血风险降低（RR=0.24）。维生素 C 的止血机制包括：增强血小板纤维蛋白凝块的稳定性与强度，促进体内胶原蛋白有效交联，从而实现止血。

7、硫糖铝粉的使用

一项随机对照试验显示，结肠镜息肉切除术后对手术伤口预防性喷洒 3g 硫糖铝粉，在 28 天监测期内，术后迟发性出血率（0% vs 6.3%）和显性血便发生率（2.4% vs 18.8%）均显著低于对照组。

硫糖铝已被证实可安全用于胃肠道溃疡治疗。其局部应用于手术伤口时，可能通过形成保护层、加速愈合过程以减少术后出血。具体作用机制包括与受损细胞暴露的蛋白质结合形成黏膜保护屏障，阻止进一步损伤，同时结合生长因子，促进血管生成和黏膜修复。

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