急症患者突发血压升高如何紧急处置？这篇文章帮你理清思路！
患者突发血压升高是急诊救治中常见的临床急症，其可致急性心肌损伤等严重靶器官损伤，通常需要在密切监测的环境中迅速应用静脉降压药物进行治疗。然而，部分突发血压升高的患者并无典型症状，且其管理策略尚缺乏统一的共识。基于此，美国心脏协会（AHA）发布《AHA科学声明：急症环境中血压升高的管理》[1]，综合了住院患者血压升高（无症状性血压升高和高血压急症）现有的治疗证据，并提出了未来高质量研究中有待进一步验证的潜在假设，为临床实践提供了非常有价值的参考与指导。该部AHA科学声明强调[1]：
血压升高是住院患者中较为常见的情况，既可以表现为无症状性血压升高，也可以表现为伴随新出现或加重的靶器官损伤的症状，即高血压急症。
对于高血压急症患者，需予以静脉降压治疗并密切监测，而无症状性血压升高患者的治疗风险可能大于获益，应避免过度干预。
无症状性血压升高患者应慎用静脉降压药物或按需使用口服降压药物以避免引起血压过低，需更多随机试验明确管理策略及目标值。
那么，对于《AHA科学声明：急症环境中血压升高的管理》，各位临床一线医师又有哪些独特见解和心得体会？
对于高血压急症患者，如何早期识别其是否有靶器官损害？治疗原则是什么？
高血压急症定义为收缩压（SBP）＞180 mmHg和/或舒张压（DBP）＞120 mmHg并伴有新发或恶化的靶器官损害的证据。在高血压急症的发病早期，临床可采用BARKH框架（Brain脑、Artery动脉、Retina视网膜、Kidney肾、Heart心脏）进行系统性体格检查。其中，神经系统需关注意识状态改变、视力障碍或局灶性神经功能缺损；心血管系统需注意胸背痛、呼吸困难或心律失常；肾脏系统则需观察尿量减少或水肿。此外，还可进一步结合实验室与影像学检查手段以明确诊断，如肌钙蛋白（心肌损伤）、12导联心电图（心肌缺血）、肌酐/尿蛋白（肾功能）、头颅CT（卒中或脑水肿）、胸腹CTA（主动脉夹层）及眼底镜检查（视网膜出血/渗出）等。
若血压读数得到确认且存在新发或恶化的靶器官损害证据，则应迅速启动针对高血压急症的治疗途径。治疗过程中，应遵循阶梯式降压原则，快速且平稳地将血压降至合理范围内，并根据病理生理机制、起效速度、器官特异性选择合适的静脉降压药物，如：
• 尼卡地平：二氢吡啶类钙通道拮抗剂，以扩张动脉为主，起效快，适用于多数高血压急症（尤其脑卒中或冠脉缺血），但慎用于心衰患者；
• 拉贝洛尔：β受体阻滞剂，可降低外周阻力且不增加颅内压，适用于伴有颅内高压、主动脉夹层或妊娠患者，但应避免用于伴有哮喘患者；
• 硝普钠：动静脉扩张剂，适用于急性心衰或主动脉夹层患者，但需警惕氰化物蓄积。
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在处理住院患者血压升高时，应如何平衡降压治疗的紧迫性与避免过度治疗的风险？
对于血压升高的住院患者，需先通过BARKH框架评估以区分高血压急症（需紧急处理）与无症状性血压升高（避免过度干预），以指导后续治疗计划制定。针对高血压急症患者，应立即启动静脉降压治疗，并于1小时内实现初步血压控制，但应避免平均动脉压（MAP）骤降＞25%。而对于无症状性血压升高患者，现有证据不支持常规药物治疗，尤其应避免使用静脉降压药物。若无症状性血压升高患者的SBP＜180 mmHg且无高危因素（如糖尿病肾病等），建议优先密切观察其生命体征变化，并积极纠正可逆诱因（如镇静镇痛、容量管理等），仅在SBP≥180 mmHg且存在器官损伤风险时考虑口服药物治疗。
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对于高血压急症患者，初始的血压治疗目标是如何设定的？不同类型的高血压急症（如卒中、急性主动脉夹层等）有何具体差异？
对于高血压急症患者，初始血压治疗目标的设定通常要考虑避免血压急剧下降导致心、脑、肾等重要器官灌注不足，一般建议初始阶段（1小时内）血压控制目标为MAP降幅≤25%，随后6-24小时内逐步达标，并根据不同靶器官损伤类型，个体化选择合适的降压目标值。
在急性缺血性卒中发病24小时内，血压管理需依据血压水平及再灌注治疗需求进行个体化决策。对于未行再灌注治疗患者，当血压≤220/120 mmHg时，应优先维持脑灌注而暂缓降压；若血压＞220/120 mmHg则需谨慎启动静脉降压治疗，降幅控制在10%-15%。拟行再灌注治疗者，须严格将治疗前血压降至180/105 mmHg以下，以降低颅内出血风险。
在急性出血性卒中的管理中，脑出血患者应在发病后6小时内启动强化降压，并将SBP控制在140 mmHg以降低再出血风险，但应避免降压过度；而蛛网膜下腔出血患者则需维持在120-160 mmHg并同步控制心率，以降低动脉瘤再破裂风险。
急性主动脉夹层的管理强调同步降低血压和心率，需在短时间内迅速将SBP降至100-120 mmHg，心率控制在60-70次/分。
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面对无症状血压升高的患者，您会如何处理？是否会考虑启动或加强降压药物治疗？
对于无症状性血压升高的临床管理，需建立系统化诊疗路径并遵循个体化干预原则。首先需要验证血压测量的准确性，通过重复测量或动态血压监测排除“白大衣高血压”等假性升高的可能，特别是对于门诊血压读数持续显著升高的住院患者，应重视血压监测的连贯性。在此基础上，需全面评估可逆性诱因，包括急性应激状态（如疼痛、焦虑、睡眠剥夺）、医源性因素（NSAIDs、糖皮质激素、容量过负荷）以及撤药反应等临床常见干扰因素。
对于诱因明确的患者，优先采取其他干预策略，如镇静镇痛、纠正容量状态后，无症状患者的血压多可自行回落。而当患者血压持续≥180/120 mmHg且合并心血管高危因素时，便应启动药物治疗方案。在临床实践中，需着重优化原有降压方案而非单纯强化剂量，例如对于术后疼痛导致血压升至190/110 mmHg的患者，镇痛后血压可回落至150/90 mmHg，无需额外降压。值得强调的是，长期高血压所致器官损害呈渐进性特征，即便在血压达标后仍需持续随访，通过动态血压监测评估昼夜节律，并结合健康宣教提高患者对高血压危害的认知及治疗依从性。
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您认为在无症状血压升高患者的管理方面，目前存在着哪些挑战和难题？
住院患者血压管理面临多重临床挑战。目前缺乏高质量随机对照试验提供循证依据，导致降压治疗的风险获益比评估主要依赖实践经验。
在临床实践中，血压测量标准化不足显著影响数据可靠性，常见问题包括未根据患者臂围选择适宜袖带尺寸、体位差异（仰卧位与坐位）引起的读数偏差，且在重症监护病房（ICU）中基于动脉导管的有创血流动力学监测手段仍未普及。
医护人员对“高血压”诊断标签的过度反应可能诱发非理性医疗行为，特别是对无症状性血压升高患者不必要地使用静脉降压药物，进而导致低血压、跌倒及急性肾损伤风险增加。
特殊人群（如老年衰弱患者、慢性肾病患者）往往伴有多脏器功能衰退，血压管理策略尤为复杂，目标值个体化调整存在困难。例如，80岁以上患者的SBP降至150 mmHg以下时，可能诱发脑灌注不足相关谵妄。
此外，住院期间实施的短期强化降压可能打破患者长期血压调控平衡，需通过系统性随访机制（如出院后72小时内门诊血压复测及方案调整）实现院内干预与社区慢病管理的有效衔接，避免治疗中断或矛盾性波动。
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参考文献：
[1] Bress AP, Anderson TS, Flack JM, Ghazi L, Hall ME, Laffer CL, Still CH, Taler SJ, Zachrison KS, Chang TI; American Heart Association Council on Hypertension; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Clinical Cardiology. The Management of Elevated Blood Pressure in the Acute Care Setting: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024 Aug;81(8):e94-e106. doi: 10.1161/HYP.0000000000000238. Epub 2024 May 28. PMID: 38804130.
审批编码：CN-20250521-00018
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