急诊常见快速性心律失常处理

2021/06/22 176

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引言

快速性心律失常是临床上常见的病症,具有起病急、复杂多变、进展快的特点,如不能正确判断和及时处理,可引起血流动力学恶化,甚至危及生命。

治疗原则

1. 一般处理原则血流动力学评估对决定心律失常的处理至关重要。“血液动力学不稳定”是指心律失常伴有低血压和组织灌注不足,如不及时治疗很可能导致休克或心脏骤停。一般来讲,无症状或症状轻微提示血流动力学稳定;若患者出现晕厥前兆甚至晕厥、急性心肌缺血(心绞痛)或急性心肌梗死(心梗)、急性心力衰竭(心衰)、低血压或休克等则属血流动力学不稳定。血流动力学不稳定的异位心动过速应尽早采用电转复。血流动力学稳定者,可根据心电图特点进行诊断及鉴别诊断,选择相应药物治疗。


2. 终止心律失常或控制心室率有时原发病不能很快得到诊断或处理,一些心律失常本身可造成严重的血流动力学障碍,此时终止心律失常成了首要和立即的任务。


3. 有些心律失常如室上性心动过速(室上速)没有可寻找的病因,治疗目标即终止心律失常。有些心律失常不易立即终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可稳定病情,如快速心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)。


4. 原发疾病和诱因的治疗 


5. 基础病变、心功能状态、电解质及内环境状态、诱发因素均要考虑。如伴有器质性心脏病,并且为心律失常的原因,应强调原发病的治疗,如急性心梗所致的心室颤动(室颤),伴有严重心力衰竭的室性心动过速(室速),随着血运重建和心功能的好转,心律失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常,如低血钾或抗心律失常药物造成的尖端扭转型室速等,纠正诱因后心律失常可得到控制。

阵发性室上性心动过速

临床表现:1.心动过速起止突然、持续长短不一2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度。


心电图:1.心率140-250次/分,节律整齐;2.QRS形态可正常或畸形3.P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置),常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部4.起始突然,通常由一个房早诱发,房早经慢径路下传,产生一个长PR间期,随后出现心动过速。


治疗:终止急性期发作:1.刺激迷走神经:颈动脉窦按摩,Valsalva动作2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与β阻滞剂4.IA、IC、III类抗心律失常药5.升压药:低血压患者6)直流电复律:有血流动力学障碍

心房颤动

病因:1. 阵发性:可见于正常人,在运动、手术后。心肺疾患发生急性缺氧时2. 持续性:多见于风心、冠心、高心、甲亢。


临床表现:房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时,可无症状心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。


心电图:1.P波消失,代之以小而不规则的f波;2. 心室率极不规则;3.QRS波形态正常或畸形(差传)。


治疗:1.急性房颤:处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。1)明显血流动力学障碍:同步直流电复律。2)无血流动力学障碍:减慢心室率,随后复律;减慢心室率药物:洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律:可同步电复律或药物(IA、IC、III类) 。

2.慢性房颤:阵发性、持续性、永久性。原 则:复律并防复发、控制心室率、预防栓塞阵发性Af:同急性房颤;持续性Af:争取复律(根据Af持续时间、心房大小等),预防复发复律:可同步电复律或药物(IA、IC、III类)永久性Af:控制心室率、预防栓塞。

室性心动过速

病 因:各种器质性心脏病患者,特别是心肌梗死、心肌病、瓣膜病等


临床表现:因发作时心室率、心动过速,持续时间、原有心脏病变而各不相同,非持续性室速:常无症状;持续性室速:低血压、晕厥、心绞痛


心电图:1. 3个或以上的室早连续出现;2. QRS宽大畸形,时间≧0.12″ ,有继发性ST-T改变;3. 心室率通常为100~250次/分,整齐;4.房室分离;5.心室夺获和室性融合波;6.通常发作突然开始


治疗原则:1. 无器质性心脏病:非持续性室速:如无症状及晕厥,不需进行特别治疗;持续性室速:无论有无器质性心脏病,均应治疗;2. 有器质性心脏病:非持续性和持续性室速均治疗

1)终止急性发作:1. 药物:利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。2.电复律:药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。3.洋地黄中毒所致室速:不宜用电复律,可用苯妥因钠、利多卡因。4.特发性室速:可选用维拉帕米或β阻滞剂静脉注射

2)预防复发:1.寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变,如缺血、低血压、低血钾、心衰。2. 药物:可用β阻滞剂、胺碘硐等3. 植入式心脏复律除颤器(ICD)、导管消融。

心室扑动与颤动

病 因:常见于缺血性心脏病,是致命性心律失常。


心电图:室扑:呈正弦波图形,频率150~300 bpm室颤:波形、振幅与频率极不规则的颤动波


临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止,听诊心音消失。


治疗:立即行心肺复苏、电复律等抢救措施