《胃癌患者围手术期药学监护专家共识》系统性地规范了胃癌患者在围手术期多个关键环节的药学监护内容，涵盖如抗感染、抗栓、镇痛、血糖与血压管理等方面用药，为规范胃癌围手术期诊疗行为提供了重要指导。

图源：参考文献

抗感染药物

胃癌手术通常为Ⅱ类切口，可能感染的细菌包括革兰阴性杆菌、链球菌及口咽部厌氧菌。

1、药物选择

首选头孢一代、头孢二代或头霉素类。若患者对头孢类或青霉素类过敏，可选用氨基糖苷类联合甲硝唑或克林霉素。

2、用药时机

1）术前：手术当日单剂预防用药。头孢菌素于术前0.5–1 h或麻醉诱导期给药；万古霉素、克林霉素等需术前2 h使用，以确保组织有效药物浓度。

2）术中：若手术时间＞3 h、超过药物半衰期2倍，或出血量＞1500 mL，需追加单次剂量。

3）术后：预防用药一般不超过24 h，存在感染高危因素者（如糖尿病、长期使用免疫抑制剂、营养状况差等）可延长至48 h。

应注意，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，用药超过48 h将增加耐药菌感染风险。

围手术期抗感染用药监护

长期服用抗栓药物的胃癌手术患者，其凝血功能已受药物影响，同时手术属高出血风险操作，这共同增加了围手术期的安全风险。

因此，需权衡患者的血栓与出血风险，以决策是否需在围术期停用抗栓药物，以及在停药期间是否实施桥接治疗。

1、接受口服维生素K拮抗剂（VKA）患者术前管理

术前停药：术前5天停用华法林，术前1天监测国际标准化比值（INR）。若INR＞1.5且需尽快手术，可口服小剂量维生素K（1–2 mg）以恢复正常。

桥接治疗：停用华法林后，需评估血栓风险以决定是否桥接抗凝治疗：

• 心房颤动患者：对于CHADS2评分5–6分的高危患者，应给予治疗剂量的肝素或低分子肝素桥接抗凝治疗；中低危患者（≤4分）通常无需桥接。

• 心脏机械瓣膜置换患者：对于二尖瓣置换、笼球瓣或倾斜蝶形主动脉瓣置换、机械瓣膜置换6个月内卒中或短暂性脑缺血发作的患者需桥接。

• 既往静脉血栓栓塞症（VTE）患者：经风险评估列为中、高危的患者需进行桥接；低危患者则无需。

桥接抗凝时机：一般在停用华法林24 h后启动普通肝素或低分子肝素治疗；普通肝素术前4–6 h停用，低分子肝素术前20–24 h停用。

1、术前镇痛

2、术后镇痛

推荐采用多模式镇痛，包括通过区域阻滞和镇痛药物联合来控制术后疼痛，使患者早期活动，并个体化监测术后疼痛情况，制定个性化镇痛方案。

术后疼痛评估时间点：术后 1h、6h、12h、术后第一天及第二天上午、下午。

3、不同类型手术的镇痛方案

胃肠手术后疼痛多为中至重度。

1）微创手术：可采用阿片类药物静脉自控镇痛（PCIA），也可联合使用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或腰方肌阻滞等镇痛技术。

药物首选注射用帕瑞昔布或氟比洛芬酯等非甾体抗炎药（NSAIDs），效果不佳时再用曲马多，或者用地佐辛等阿片受体部分激动剂，最后用吗啡等阿片受体激动剂。

2）开放手术：首选局部麻醉药复合阿片类药物行硬膜外患者自控镇痛（PCEA）。局部麻醉药首选罗哌卡因。

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2、术前

绝大多数口服降糖药和非胰岛素类制剂应在手术当日停用。

• 术前停用二甲双胍，对存在肾功能不全（eGFR＜45 mL·min-1）患者术前24-48 h停用。

• 胰岛素促泌剂磺脲类和格列奈类因禁食后易引起低血糖，应停用。

• α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂因可能导致胃肠不适或胃排空延迟，建议术前停用。

• 钠-葡萄糖共转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂容易导致脱水，术前需停药48 h。

• 二肽基肽酶-4（DDP-4）抑制剂的发生降糖风险低，围手术期可考虑继续服用。
  

3、围手术期胰岛素使用

1、术前血压管理

推荐在SBP > 180 mmHg和/或DBP > 110 mmHg时，推迟择期手术。若SBP > 180 mmHg 和/或 DBP > 120 mmHg并伴终末器官损害，需立即住院处理高血压急症，如确有手术需要（如肿瘤伴少量出血），家属同意可手术。

大多数患者应持续使用原有口服降压药至手术时，但术前调整需个体化：

• 中枢降压药：不宜骤停。

• β受体阻滞剂：长期服用者应继续使用，但不推荐在术前24 h内新增使用β受体阻滞剂。

• ACEI/ARB：建议术前24 h停用，以降低术中低血压和血管性休克的风险；若术后血流动力学稳定，可在术后第2天恢复使用。

• 钙通道阻滞剂（CCB）：对血流动力学影响小，且能协同麻醉与镇痛，不推荐在术前停药。

• 利尿剂：可能增加术中血压控制难度并加重手术相关的体液缺失，建议术前2–3天停用，同时监测电解质。

• 利血平：建议术前7天停药，并换用其他降压药物。

围手术期抗高血压常用药物及用药监护

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2、术中血压管理

1）血压控制目标

推荐术中保持SBP ＜ 130 mmHg，DBP ＜ 80 mmHg（尤其老年患者）。平均动脉压（MAP）宜维持在 60-70 mmHg 以上，术中SBP应维持在90 mmHg以上。

2）术中低血压处理

快速补充血容量，必要时使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等缩血管药物。

3）高血压急症处理

静脉使用降压药的目标：30-60 min内使舒张压降至 110mmHg，降压幅度不超过 25%，2~6 h 内血压降至 160/100 mmHg。

围手术期高血压推荐使用起效快、作用时间短的药物。

• 周围肾上腺素α1受体阻滞剂（乌拉地尔）、β受体阻滞剂（艾司洛尔）、αβ受体阻滞剂（拉贝洛尔）和二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（尼卡地平）等是围手术期常用的降压药物。

• 高血压急症（＞180/120 mmHg）需要紧急处理，心率快且无禁忌者首选艾司洛尔或拉贝洛尔。

• 无法使用β受体阻滞剂且肾功能正常，或合并冠心病、心功能不全者，可选用硝普钠或硝酸甘油。

3、术后血压管理

1）血压控制目标

术后SBP水平尽量维持在90-160 mmHg之间。高血压患者，尽量避免术后血压降幅超过其基线水平的20%，并保持SBP ≥ 100 mmHg、MAP ≥ 65 mmHg。

2）术后低血压处理

有症状者应立即治疗，快速补充血容量，必要时给予血管活性药物增强心肌收缩力。

3）术后降压药物恢复原则

• 术前行高血压治疗患者，如无低血压或心动过缓，及时恢复β受体阻滞剂。

• 在排除低血容量后尽快恢复ACEI/ARB药物，并密切监测血肌酐与血压。

• 使用利尿剂者，需监测电解质与容量平衡，血流动力学稳定后尽早恢复。

• 胃癌术后患者应重新评估血压情况，制定个体化的降压治疗方案。