皮炎反复发作、难治好?需高度警惕这个病……用对6种药很重要!

2024/04/11 735
特应性皮炎(AD)是一种很常见的慢性皮肤病,可涉及婴儿、儿童、成人和老人,极易反复发作,剧烈的瘙痒常让人难以忍受。目前认为该病尚不能治愈,多数需要长期治疗,在这过程中,一定要重视安全用药这个问题。





(一)AD有什么特点?





AD是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,常于婴儿期起病,累及儿童、青少年、成人和老人,2019年数据估计我国AD患者约为3558万,AD相关疾病负担在369种疾病中排名第24位。

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来源:摄图网

该病具有反复发作、异质性强、可伴随终生的特点。此外,患者常伴随其他过敏性疾病,33.7%伴过敏性鼻炎,16.7%同时患有哮喘。

关于AD的确切病因和发病机制目前尚不完全清楚,目前认为与遗传和环境因素有密切关系,皮肤屏障功能障碍、异常免疫应答、皮肤菌群紊乱等是AD发病的基础。

在婴儿期,食物过敏是重要的诱发因素,在儿童期和青春期,汗液是重要诱发因素之一;在老年期,皮肤衰老和免疫衰老也具有重要的作用,可影响患者的疾病进程。


精神紧张、焦虑、抑郁等负面情绪也是AD发病的重要促发因素。而且,在所有年龄段,皮肤干燥和搔抓均可导致疾病的加重。






(二)患者可出现哪些表现?





在临床表现上,AD具有异质性,不同年龄、不同种族、不同严重度以及不同病期的患者在皮疹形态、发病部位和炎症模式等方面常有较大差别。患者的常见表现有:
  • 全年性或季节性的局限性或全身性皮肤干燥;
  • 反复发作的伴有瘙痒的皮疹,并在运动、日晒、出汗后加重;
  • 瘙痒症状夜间明显,小婴儿表现为烦躁和易激惹

(1)婴儿患者

皮疹主要出现在面部、头皮、耳廓、耳道和四肢伸侧。

最初的皮损在面颊部表现为瘙痒性红斑,随后在红斑基础上出现针尖大小的丘疹和丘疱疹,常常汇聚成片状,皮损呈现多样性,中心较深色,边缘逐渐减淡,边界不明显。由于剧烈瘙痒导致搔抓和摩擦,很快出现糜烂、渗出和结痂等症状。

(2)儿童患者

皮疹主要发生在眼睑、口唇、颈部、乳头、四肢弯曲处以及手足部位。

皮损呈暗红色,渗出程度比婴儿期轻,常伴有抓痕等继发皮损,久之可能形成苔藓样变化。这一阶段瘙痒感仍然强烈,形成“瘙痒-搔抓-瘙痒”恶性循环。


(3)青少年与成人患者


皮肤多呈弥漫性干燥,皮损多见于眼周、颈周、肘窝、膝窝、四肢和躯干,以对称性分布为特征。


在部分患者中,皮损局限于掌跖部位,可能表现为手湿疹或青少年非特异性足部皮炎;还有一部分患者可能呈痒疹样表现;另一部分患者可能表现为散在孤立的粟粒或花生大小的坚实痒疹样皮疹。


(4)老年患者


皮疹形态多样,主要出现在四肢伸侧,可能泛发至全身。通常表现为严重且泛发性的慢性湿疹样皮疹,严重时可能累及90%以上体表面积,形成红皮病。


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此外,AD患者也可出现特征性表现,如干皮症(如皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化)、褶皱部位湿疹(如眼睑、乳头、鼻下和耳根褶皱处湿疹)、特殊部位皮肤色素性改变(如眶周黑晕、白色糠疹)以及异常的皮肤反应(如出汗时瘙痒、对羊毛敏感、白色划痕)等。






(三)应该如何治疗?





针对AD,应进行患者的长期管理和治疗,旨在减轻或消除临床症状,去除诱发或加重因素,减少并预防复发,从而提高患者的生活质量。


过去外用治疗药物主要包括糖皮质激素(TCS)、外用钙调磷酸酶抑制剂(TCI)、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂和糖皮质激素。近年来,生物制剂和多种小分子药物也开始被批准用于治疗AD。


(1)糖皮质激素(TCS)


目前仍然是AD治疗的首要药物,应根据患者的年龄、皮损部位和病情严重程度选择不同剂型和强度的TCS。


在皮肤薄嫩部位,推荐使用弱效或中效TCS;在掌跖部位,首选中效或强效TCS,不宜长期大面积使用。超强效和强效TCS通常连续使用不超过2~3周,中效TCS连续使用不超过4~6周,但对皮肤薄嫩部位可适度缩短疗程。


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对于妊娠期/哺乳期患者,应将TCS作为二线治疗,并尽量选择弱效/中效TCS;儿童患者应优先选择弱效TCS,特别是在面部、生殖器及褶皱部位;老年患者由于可能发生不良反应,使用时需谨慎监测。

(2)外用钙调磷酸酶抑制剂(TCI)

目前被批准用于治疗AD,包括他克莫司软膏和吡美莫司乳膏。0.03%和0.1%他克莫司软膏批准用于不宜使用传统疗法或对传统疗法反应不充分或无法耐受的中度至重度AD患者,1%吡美莫司乳膏批准用于无免疫受损的3月龄及以上的轻度至中度AD患者。

对于妊娠期/哺乳期患者缺乏相关研究,应慎重使用;3个月以下儿童尚未明确TCI的安全性。

(3)磷酸二酯酶4(PDE⁃4)抑制剂


2%克立硼罗软膏是首个获批用于治疗AD的外用PDE⁃4抑制剂,在我国批准用于2岁及以上儿童和成人轻中度AD患者。

但对于妊娠期/哺乳期患者,缺乏临床数据,安全性尚不明确,使用需充分权衡利弊;老年患者使用也缺乏临床数据。

(4)抗组胺药

口服抗组胺药可辅助治疗AD瘙痒症状,尤其是合并过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、荨麻疹的患者,其作用可能与改善瘙痒-搔抓循环、抗炎及促进睡眠等相关。


不建议妊娠期患者常规使用抗组胺药,而儿童患者应选择无中枢抑制作用的二代抗组胺药,老年患者则应避免使用第一代抗组胺药。


(5)免疫抑制剂


适用于常规疗法不易控制的重度AD患者,如环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等,但目前仅有环孢素获批AD适应证。


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对于需长期系统治疗的重度AD孕妇,环孢素是一线选择;但对于哺乳期患者而言,环孢素可进入乳汁,用药期间不宜哺乳。而儿童患者需慎重使用,老年患者不建议使用。


(6)系统应用激素


仅用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期AD患者建议短期应用。病情控制后应尽快减量或停药不能用于诱导病情长期缓解


对于妊娠期/哺乳期患者,尽量避免使用,特殊情况需充分权衡利弊后方可使用,可选择泼尼松或泼尼松龙,避免使用长效激素;儿童患者和老年患者应谨慎使用。


此外,还包括生物制剂度普利尤单抗、曲罗芦单抗,以及国内获批用于治疗AD的口服JAK抑制剂乌帕替尼、阿布昔替尼等,这些药物在临床中也有应用不管是选用哪种药物,是外用药物还是口服药物,都要关注特殊人群的用药以及药物相关的不良反应,根据患者的实际情况选择药物治疗非常重要。

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参考来源:

[1]中国医师协会皮肤科医师分会,中华医学会皮肤性病学分会,中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会,疑难重症及罕见病国家重点实验室,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心.特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识(2024版)[J].中华皮肤科杂志,2024,57(2):97-108.DOI:10.35541/cjd.20230358.

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[4]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会皮肤性病学分会,中华医学会全科医学分会,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,皮肤病与性病基层诊疗指南编写专家组.特应性皮炎基层诊疗指南(2022年)[J].中华全科医师杂志,2022,21(7):609-619.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20220215-00102.

[5]中华医学会皮肤病学分会免疫学组.老年特应性皮炎诊疗专家共识(2023版)[J].中华皮肤科杂志,2023,56(11):991-999.DOI:10.35541/cjd.20230427.

[6]中华医学会皮肤性病学分会免疫学组. 特应性皮炎的全程管理共识. 中华皮肤科杂志,2023,56(01):5-15. DOI:10.35541/cjd.20220618

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