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值得关注的是，该指南首次明确把“保胆取石”术后胆囊作为胆囊癌的高危因素，认为保胆取石后的胆囊，致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，“保胆取石”术是不科学不规范的治疗手段。

胆囊结石与胆囊癌的发生发展密切相关，胆囊结石的性状、细菌感染、胆汁毒素及遗传因素均是胆囊癌发生的可能诱因。

一、结石形态、大小及成分

胆囊结石的大小、体积和数目均与胆囊癌发生相关。多发结石、结石直径大、质量大对胆囊黏膜造成的创伤风险高，罹患胆囊癌的风险增加。

研究表明，大型胆囊结石与胆囊癌之间存在密切关系，较大结石( 直径＞3cm) 发生胆囊癌的风险最大，尤其是有症状的胆囊结石患者。有文献报道，胆固醇结石较胆色素结石更易诱发胆囊癌，也有学者认为胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石患者胆囊癌的发生风险更高。

胆囊结石对胆囊黏膜的反复物理刺激可导致胆囊内持续的低级别炎症，容易诱发胆囊壁钙化，甚至形成瓷化胆囊。约25%的瓷化胆囊与胆囊癌发生高度相关。

胆囊结石同时还可产生次胆汁酸等致癌物质，诱导胆囊癌变。结石的反复刺激还可导致胆囊收缩功能不良，胆汁瘀滞，进一步加重胆囊炎症和促进结石形成，形成恶性循环。

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三、细菌感染

与胆囊结石并存的细菌慢性感染也是导致胆囊癌发生的重要机制。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。

有相关研究证实，幽门螺杆菌的存在是胆囊癌的高危因素，并发现胆囊结石中也存在活菌，认为幽门螺杆菌为胆囊结石的危险因素。因而胆囊结石可通过细菌感染的病理机制诱发胆囊癌。

四、胆汁毒素

当较大的胆囊结石引起梗阻时，胆汁排泄不畅，淤积的胆汁会对胆囊黏膜产生刺激作用，与胆汁中的有害成分共同作用导致胆囊癌变。

五、基因遗传因素

有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。

六、其他

胆囊癌的危险因素还包括：先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症、胆囊息肉、吸烟、肥胖、化学暴露（黄曲霉毒素、镍、镉、铬等重金属）、原发性硬化性胆管炎等。胆囊结石患者合并的危险因素越多，患胆囊癌的风险越高。

• 肿瘤标志物：CA19-9和癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。
• 超声检查：胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法。在超声图像上，胆囊癌主要有3种表现：①肿块取代或侵犯胆囊；②胆囊腔内生长肿物；③胆囊壁不对称增厚。
• 内镜超声检查：可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质。
• CT/MRI检查：①多层螺旋CT检查：诊断准确率为83.0%~93.3%，可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况。②MRI检查：准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%,准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等。

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二、防治措施

1. 预防性胆囊切除

• 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021年版）》指出：由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素，胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。

• 《胆囊癌诊断和治疗指南（2019年版）》指出：对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，“保胆取石”是不规范的治疗方法。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。

2. 胆囊癌的治疗

根治性切除是唯一可能治愈胆囊癌的方法。《腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识》指出：开放手术是进展期胆囊癌的首选手术方式。T_1b期和T₂期、无明显肝十二指肠韧带淋巴结转移者，可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心接受腹腔镜胆囊根治术（LRRGC）。

近年来，许多临床研究从胆囊癌的辅助化疗、一线化疗，再到二线化疗方面进行了探索，改变了胆囊癌的治疗现状。胆囊癌的分子靶向治疗、免疫治疗也取得了令人鼓舞的结果。未来胆囊癌的化疗结合靶向治疗及免疫治疗有望为胆囊癌患者带来更大生存获益。

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参考文献：

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会. 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(12): 961-966. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.

[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组. 中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会. 胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)[J]. 中华外科杂志. 2020年4月第58卷第4期

[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组 . 腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识 [J]. 中华外科杂志 , 2024, 62(4): 265-272. 

[4]曹献启，李之拓，李浩然. 胆囊结石诱发胆囊癌的危险因素及治疗进展[J]. 医学综述. 2022 年2 月第28 卷第4 期

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