2024年3月16日，长三角区县血液联盟大咖云会诊（第十一期）圆满举行，本次会诊由同济大学附属同济医院副院长梁爱斌教授和上海市静安区闸北中心医院周帆教授领衔授领衔14位学科专家共同参与，涵盖了血液学、肿瘤学、内科和放射科等多个领域，旨在推动长三角区县医院血液肿瘤疾病的规范诊疗与推广，以减轻患者的疾病诊疗负担，并提高该地区医院对血液疑难疾病的诊治水平。本次会诊共有59家长三角区县血液联盟成员单位上线参与学术交流讨论，吸引了来自全国各地的2.3万余名医护人员和患者在线观看，收获了观众们的热烈反响和高度评价。

梁教授表示非常荣幸参加第十一期长三角区县血液联盟大咖云会诊，长三角区县血液联盟自成立以来，得益于各位专家教授的支持，稳健发展并不断壮大。所取得的成就，凝结了周帆教授和众多同道们的智慧与汗水。期望今天的讨论能够深入探讨长三角血液规范治疗的有效途径，进一步提升卫生经济学的效率，让广大民众真正受益。谨在此代表中华医学会上海血液分会，对本次会议的召开表示热烈的祝贺，希望长三角区县血液论坛能够持续发展壮大，同时也希望通过对病例的深入剖析，为线上线下的同道们带来宝贵的经验和启示。

分享专家：刘倩教授 昆山市第三人民医院

讨论专家：李小秋教授、陶荣教授、李炳宗教授、陈丽娟教授

病例概要：患者女性，57岁，患者以出现夜间发热，伴乏力、盗汗症状为主诉入院，有胆囊切除史。据患者外院报告，淋巴瘤免疫分型见19%的CD5-CD10-成熟克隆性B淋巴细胞。骨髓活检提示高度增生性骨髓象，有核成分增生显著伴骨髓纤维化，可见散在淋巴样细胞浸润。二代测序提示基因突变阴性，IgH和IgK基因呈克隆性重排。确诊为非霍奇金淋巴瘤（B细胞型）以及自身免疫性溶血。患者经6个疗程的R-CHOP治疗后，再次就诊，根据患者病况采取了BR方案治疗，后调整为奥妥珠单抗注射液+泽布替尼方案治疗。本次会议就治疗过程中患者R-CHOP治疗后2年内长期白细胞减低的原因、如何依据骨髓活检进行分期以及该患者单克隆性IgG出现的时机与疾病状态有无关联进行讨论。

李小秋教授：因为该患者未进行脾脏的病理检查，未进行切除活检，所以确诊较为困难。以脾脏为主要部位的肿瘤多为以下几种类型：脾脏边缘区淋巴瘤、毛细胞白血病、脾脏弥漫红髓小B细胞淋巴瘤以及最新发现的合并B细胞淋巴瘤白血病。从细胞学和遗传学特征可以排除毛细胞白血病，但其他几种类型若无活检较难区分，尤其是弥漫红髓和脾边缘区，所以考虑该患者为脾脏B细胞肿瘤，但具体类型还有待于进一步的分析。

陶荣教授：该病例从诊断到治疗的过程有很多细节可以挖掘。第一是病史的判断，从2021年2月初到开始治疗的两三周时间内判断肿瘤进展是有问题的，需要追溯患者病史。第二是发热原因的判断，除肿瘤的表现外还要考虑合并感染的可能性。第三是患者溶血的表现，血细胞减少、血小板并未减少，但存在贫血情况，所以还要挖掘患者病史里有无活动性溶血的证据，比如说乳酸脱氢酶是否增高，球蛋白是否下降等等。此外，对于发热起病有溶血表现的年轻女性患者，还要鉴别是否有自身免疫系统疾病。在治疗上，如果考虑脾脏边缘区B细胞淋巴瘤，患者病情进展缓慢，建议单用利妥昔单抗治疗。如果患者对利妥昔单抗没反应，可以考虑脾切除或者二线治疗。对于肿瘤负荷在短时间内有明显增加的患者，才应该考虑化疗。第四涉及治疗的目标，惰性淋巴瘤不应该以MRD（-）为治疗目标，而应该考核患者原来的临床症状是否得到缓解，肿瘤负荷是否得到缓和。过多的治疗会增加感染风险，可能增加患者死亡率，远期第二肿瘤风险以及其他合并症问题。

李炳宗教授：关于诊断方面，第一点该患者未进行最初的固定电泳；第二点因为边缘区的惰性淋巴瘤可能会合并自身免疫性的疾病，因此要进行自身抗体检测。关于患者的后续治疗，在使用奥妥珠单抗+奥布替尼联合治疗后病情稳定，但具体是哪一个药物起作用还是两者共同起作用呢？如果是奥布替尼，根据李小秋老师的观点，我更支持边缘区淋巴瘤的诊断。如果是奥妥珠单抗，那么患者后期的治疗目标，我同意陶荣老师的意见。如果患者的惰性淋巴瘤血象已经稳定，可考虑是否停用奥布替尼。但如果该患者复发难治，可考虑采用2~3个月的利妥昔单抗，还能减轻患者负担。

陈丽娟教授：根据患者的溶血表现，在治疗初期应该排除患者是否有自身免疫系统疾病。鉴于患者当前治疗效果良好，且属于惰性的淋巴瘤，后期治疗上正如李炳宗教授所讲，可考虑逐渐进入到维持治疗阶段。

分享专家：陆晔教授 苏州大学附属太仓医院

讨论专家：李炳宗教授、陈丽娟教授、钱文斌教授、余润泉教授

病例概要：患者女性，54岁，病程1年半余，主诉左侧腰腿酸痛，既往有高血压病史。诊断为髓外多发性骨髓瘤（IgA kappa轻链，DS分期IIIA组，ISS分期Ⅰ期，高危组）。初始治疗使用了4个疗程的VRd方案和自体干细胞移植。在巩固治疗中使用了1个疗程的VRd和二次自体干细胞移植。在维持治疗中使用了4个月的VR方案治疗，疾病复发。在诱导治疗中采用2个疗程的KPD和一个疗程的DKD方案，疾病持续进展。本次讨论重点为血细胞减少患者的优选方案和治疗强度以及MM进展为浆细胞白血病的风险性考量。

李炳宗教授：这个病例从发病初期便是高危，且有很多不良的细胞遗传学改变。患者的前期治疗很规范，目前患者血象下降，不符合注册临床研究条件，后续唯一治疗方案可能是尝试CAR-T细胞治疗。且患者做了两次自体移植，储备功能差，需要考虑DPD、DCEP等方案能否耐受，在和家属沟通风险得到同意，且患者血象恢复后，才有机会进入临床试验。

陈丽娟教授：该患者的临床症状和治疗过程完全符合超高危的多发性骨髓瘤，正如李炳宗教授所说的，后续可考虑使用CAR-T或者双抗治疗。如果经济条件允许，也可以在现有的基础加上阿伐曲泊帕和Dara等治疗方案予以尝试。

钱文斌教授：针对该患者，选择化疗的可能性更大些，因为CAR-T治疗对于P53突变和髓外病变的患者治疗效果并不是特别好，因此对于骨髓瘤患者的常规治疗还是更倾向于靶向药联合化疗。

余润泉教授：第一点需要注意的是，该患者属于双打击型多发性骨髓瘤，诱导治疗应该尽可能强烈。假如患者在第一个疗程中就采用Dara+VRd治疗，可能会取得更好的效果。第二是该患者进行了二次移植。骨髓移植虽然可以治疗骨髓里的肿瘤细胞，但对骨髓中的处理器也造成了极大损害。随着新药物的出现，我们更倾向于采用靶向治疗来进行巩固。第三，外周血涂片中浆细胞比例超过5%时，就应该诊断为浆细胞白血病。该患者发病之初，通过流式检测浆细胞数值为4.6%，且因流式数值结果常低于形态学检查，所以该患者一开始可能就伴有浆细胞白血病。

分享专家：缪韦韦教授 常熟市第一人民医院

讨论专家：余润泉教授、钱文斌教授、陶荣教授、陈丽娟教授、李炳宗教授、李小秋教授

病例概要：患者男性，60岁，因“发现全血细胞减少一年”入院。患者自述50年前有不典型再生障碍病史，既往有糖尿病病史。在经过淋系的流式检查、骨髓活检、二代测序以及PET-CT等检查后，结合患者染色体＋8的异常结果，初步诊断是NK-LGLL(CLPD-NK)。另外多发性骨髓瘤（lgGκ型），骨髓瘤后续类型待定及2型糖尿病。2月5日开始予以短程CTP方案治疗，复查提示治疗效果不佳，流式结果表明患者可能为MM合并其他髓系疾病（MDS）可能，推测该异常来自幼稚髓系细胞可能性大。3月5日开始予以CTP方案持续口服治疗，目前血象无改善。本次讨论就患者的诊断、治疗方案以及血小板减少原因进行讨论。

余润泉教授：共提出三点意见：（1）根据IMWG共识，骨髓瘤单克隆浆细胞比例大于10%，通常可以定为骨髓瘤。而该病例提及的数据并未区分克隆性浆细胞，因此认为该患者并非骨髓瘤，而是MGUS。（2）针对血细胞的减少诊断为NK大颗粒性细胞性白血病仍存疑虑，认为应是T细胞性大颗粒细胞性白血病，它需要具备其判断的三个条件：必须是T细胞；该T细胞是效应细胞；有克隆增殖。（3）要注意该患者是否有其他的髓系肿瘤的基因突变或者有没有伴有MDS。

钱文斌教授：同意余教授的意见，认为该患者是T细胞性大颗粒细胞性白血病，MDS的诊断是成立的，治疗可以考虑MDS的方向，包括去甲基化治疗或是维甲酸诱导分化，更为合适。染色体+8实际上也是MDS的特点，最好能够再复查一下骨髓，看是否存在髓系克隆。

陶荣教授：有关疾病诊断，因为对于LGL的诊断难度较大，相较于诊断T细胞，更推荐选用TCR(αβ)，其检测率则较高。对于淋巴细胞不增多的病例，在诊断的过程中有时要重复做骨髓检查，同时TCR的克隆性重排也有必要。在治疗方面，染色体的改变的确值得引起重视，目前来看LGL、MGUS无法解释患者严重的临床表现，MDS在患者骨髓的造血功能、血细胞减少之类的问题上表现更为突出，而这名患者的基因目前未看到突出的变化，还需观察评估，但MDS仍可作为重点关注方向。

陈丽娟教授：目前根据CD34（+）的数值来看，MDS的可能性较大。有关于骨髓瘤的诊断，可能骨髓瘤的诊断标准是能达到的，但是目前骨髓瘤的治疗并不是关键，还是应该聚焦在全血细胞的减少，往MDS的方向来治疗，治疗后进行观察。

李炳宗教授：根据这名病例的病情演变过程，考虑到浆细胞的肿瘤负荷较低，引起血象改变的可能性不大，针对大颗粒的同时兼顾浆细胞的肿瘤负荷，在当时选择了CPT治疗，但是将近两个月并没有转好趋势，后续还是建议针对MDS开展治疗。

李小秋教授：这个病例较为复杂，浆细胞克隆性增生超过10%，但是没有CRAB 的表现。所以即使是肿瘤，也不宜诊断为骨髓瘤，更怀疑是大颗粒的淋巴细胞白血病。而该病例TCR有克隆性的重排，这是区分大颗粒NK和大颗粒T的关键。

分享专家：包维莺教授 上海市松江区中心医院

讨论专家：钱文斌教授、陶荣教授、余润泉教授

病例概要：患者79岁，2020年7月份以腹痛起病，当时诊断为外周T细胞淋巴瘤，非特指型，IV期A组。2023年1月患者右颈部包块逐渐增大后入院治疗，考虑为外周T细胞淋巴瘤，非特指型，同时住院期间监测血糖升高，诊断为2型糖尿病。同年3月起开展化疗，期间影像学提示颈部肿块增大后予更换方案，后开展外院右颈部病灶放疗，肿块明显缩小，再跟进化疗，逐渐出现血小板减少。本次会诊就该病例下一步治疗采用PD-1维持还是更换药物，如何选择药物及是否有可入组的临床研究相关内容开展。

钱文斌教授：外周T细胞淋巴瘤5年的长期生存大概在30%左右，对于高龄患者而言其实已经治疗得很好。该患者年龄较高，病情相对惰性，建议根据血象使用阿扎胞苷联合西达苯胺治疗，阿扎胞苷75毫克，连用14天，西达苯胺可以减量，最低剂量可以到15毫克biw，若血象耐受，后续疗程可适当添加。

陶荣教授：外周T细胞淋巴瘤治疗中，一线治疗的联合化疗是明确的，但是后续治疗中化疗到底有多大价值？根据美国一项有关T细胞淋巴瘤的登记研究提示，后线治疗中联合化疗的结果可能并不如单药治疗。针对这名高龄患者的后线治疗，仍有很多细节需要推敲，比如（1）PD-1的应用价值其实十分有限。（2）在单药治疗中，可在与病理科讨论患者的表达特征和比例后，考虑在临床上尝试CD30来治疗。（3）高龄患者的治疗目标是延长生命，只要肿瘤不进展，基本上不考虑更换新治疗，重要的是控制肿瘤的负荷带来的症状，安全性最为重要。

余润泉教授：目前靶向药物越来越多，细胞的靶点构建工作要跟上去，如PD-1抑制剂的应用、CD30单抗蛋白表达的单抗药物的应用，它们的效果与我们的靶点构建息息相关。

分享专家：孙丽华教授 复旦大学附属中山医院青浦分院

讨论专家：陈丽娟教授、余润泉教授

病例概要：患者男性，56岁，2023年9月8日首次入院，出现胸背部疼痛，无咳嗽、胸闷及其他关节疼痛，无发热。根据肺CT及PET-CT检查结果，入院诊治诊断为多发性骨髓瘤髓外病变,IgG lambda型 阳性（+）、IgD Lambda型 阳性（+） 双克隆型,ISS分期Ⅲ期B组,R-ISS分期III期,R2-ISS IV期、高危组。2023年9月进行Pad+R方案治疗，过程中患者出现双下肢活动受限，肌力减弱，大小便失禁的症状，后第二次化疗PAD→KPD+D治疗，过程中因影响日常生活，第三次化疗考虑卡非佐米不能耐受，转为PAD+R方案，效果不错并进行评估，胸膜部位肿块逐渐缩小。后第四次采用PAD+R，第五次采用DP治疗，目前免疫固定电泳阴性，IgD固定电泳阴性，游离轻链正常，考虑移植治疗方案。本次讨论就外周血自体造血干细胞采集效果的影响因素，选择何种预处理方案，如何选择移植时机及移植后维持治疗方案等内容开展。

陈丽娟教授：这是一个典型的髓外的多发性骨髓瘤，不仅有骨旁的髓外浆细胞瘤，还累及到了腓骨旁的淋巴结，愈后并不理想。目前患者的血常规较稳定，已经到了移植的时机，除了血尿缓解外，在移植前还要关注影像学情况，完成PET-CT复查。移植方案目前还是以美法仑为主，移植后巩固治疗和维持治疗非常重要。另外，有关该患者的双克隆问题，如果能够复查一下M蛋白是最好的。

余润泉教授：如果要恢复患者的瘫痪状态，放疗的价值微乎其微。鉴于病情的复杂性与矛盾性，想要实现病情的完全恢复，确实较为困难。有关移植手术的具体时机，建议患者在接受诱导治疗后，可尽快考虑。

分享专家：陈海敏教授 上海市静安区闸北中心医院

讨论专家：陶荣教授、钱文斌教授、李小秋教授、李炳宗教授、余润泉教授

病例概要：患者女性，59岁，既往史卵巢癌术后，自2023年8月底出现剑突下刺痛不适至当地医院就诊，后至上海进一步检查。2024年1月因胃大部分切除术后并发三系减少、发热入院，入院后完善骨穿涂片见嗜血现象，结合血常规、生化等指标（铁蛋白、甘油三酯、LDH、胆红素等明显增高）以及高热，诊断为弥漫大B细胞淋巴瘤（IVA期，IPI3分）合并噬血细胞综合征。后续予VP16+地塞米松方案化疗，血常规、骨穿提示化疗后骨髓抑制（达到粒缺），后采用R+ICE方案治疗，化疗后出现骨髓抑制（粒缺）合并感染，3月予C2程R+ICE方案化疗，过程较为顺利。本次会议就患者下一步治疗方案，是否有自体造血干细胞移植指征，在哪个阶段开展CAR-T治疗等问题开展讨论。

陶荣教授：针对该病例提出了3点意见：（1）该患者的临床特点是患有多个原发的肿瘤，针对这类患者，可重点关注基因检测，对了解疾病的发生机制和预后具有价值。（2）从分子的病理特点来看，MYC异位伴有TP53的突变，预后较差，相比传统路径可关注新药治疗，受遗传学因素影响相对较小。（3）有关嗜血综合征诊断仍需谨慎，从患者的临床特征来看，很有可能已有感染，目前的治疗方案强度较低，对肿瘤减负影响较小。

钱文斌教授：提出了3点意见：（1）判断该患者是高危患者，面对较为年轻的高危患者时，在临床上治疗可以选用如DHAP方案等更强的化疗方法。（2）针对MYC重排的患者，建议采用EPOCH或者ICE治疗方法，可取得比较好的效果。（3）而有关噬血细胞综合征，基本是可以确诊的，也可能会有感染风险。（4）相较于CAR-T等治疗方法，自体造血干细胞移植的地位目前正在逐步下降。

李小秋教授：提出该患者有MYC重排或者强阳性，因而怀疑是高级别的B细胞淋巴瘤。提及p53指标，尽管基因检测有突变，但是免疫组合只有约30%阳性，所以并不是病理医生眼中的高危，当然仍要具体考虑p53突变是否是一些热点或高危的类型。病理角度更看重染色情形，如遇到全阳或者全阴型需引起警惕。该患者的未来治疗对临床来说还是一个很大的挑战。

李炳宗教授：该患者是一个高危的病例， 目前来说并没有统一明确的治疗方案。而对于这名患者来说，考虑其诸多高危因素，可以尝试做自体造血干细胞移植或者自体移植联合CAR-T，如继续使用ICE等化疗方案强度可能不够。

余润泉教授：补充仍有问题需进一步明确：因该患者的免疫球蛋白指标较低，要确认是起病阶段就有此症状还是在利用妥昔单抗之后引起，要考虑患者是否有先天缺陷。

余润泉教授表示长三角区县血液联盟大咖云会诊到今天为止已经举办了十一期，每期提供的病例对临床医生都有很大的挑战。但也正因为有挑战，才能有很多的收获。感谢各单位提供的精彩病例，感谢各位大咖提供最新的观点，同时也感谢技术单位为“大咖云会诊”提供平台。最后余教授希望今后还能继续得到各位大咖以及各单位的支持，让“大咖云会诊”越办越好。

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