硝酸甘油＆硝普钠，都是扩血管，你该如何选？这篇文章说清楚了！
2024/08/27
admin
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血管扩张药可通过扩张容量血管和周围阻力血管，减轻心脏前、后负荷，增加每搏量，降低心室充盈压而发挥治疗心力衰竭的作用。本文介绍了硝酸甘油、硝普钠的作用机制及临床应用，以期为临床合理用药提供参考。
硝酸酯类药物通过扩张血管，既可以改善心肌缺血区供血供氧，又可以降低心脏前负荷，降低心肌耗氧量。该类药物对血小板的凝聚作用的抑制，可能对不稳定型心绞痛和急性心机梗塞的治疗有帮助。据报道，健康受试者静脉输注5mg 硝酸甘油（NTG），其抗血小板凝聚的效果与口服阿司匹林500mg相近。由于两者作用环节不同，其效果有加和性。硝普钠主要是通过直接扩张小动脉和小静脉平滑肌，舒张血管，使外周血管阻力和回心血量同时下降，立位和卧位血压均降低，并能同时降低心脏前、后负荷，使体循环及肺循环阻力减低，左心窒充盈压下降，心输出量增加，但无直接增加心收缩力和心率作用，有利于改善心肌缺血状态。其松弛血管平滑肌机制与其活性成份亚硝基抑制了血管平滑肌细胞外 Ca2+向细胞内的转运及抑制了细胞内游离 Ca2+的激活。1. 心脑血管方面的治疗作用：研究显示，硝酸甘油喷/气雾剂起效迅速，用药后由于心肌耗氧量减少，心肌缺血得以改善，症状缓解后收缩压和心率与收缩压乘积均降低。该药能显著降低升高的左心室舒张末压（LVEDP），用药后5s达最大效应。项志斌等采用心导纳对心绞痛患者静脉点滴硝酸甘油前后的心功能改变进行了对比分析，结果表明硝酸甘油可明显改变心绞痛患者的左室舒张功能，改善心肌供血。2. 高血压急症：韩俊清等观察了硝酸甘油气雾剂治疗高血压急症的疗效。符合WHO诊断标准的42例原发性高血压患者舌下含服硝酸甘油气雾剂，分别测量用药后15min、30min时的血压、心律变化。结果15min、30min的收血压和舒张压均有显著下降（P<0.01），并且副作用很少。说明硝酸甘油气雾剂舌下含服治疗高血压具有用药方便、起效快、副作用少的特点，适宜临床推广。张秀英等用硝酸甘油气雾剂治疗高血压急诊46例，总有效率为93.5%，取得了令人满意的效果。显示硝酸甘油气雾对异常增高的高血压具有迅速降压效果，尤以收缩压为主，且无明显不良反应。3. 治疗急性心肌梗死：对11例下壁并右室心肌梗死病人试用小剂量硝酸甘油泵入，临床效果较好。治疗方法：11例患者在常规治疗基础上，用小剂量硝酸甘油泵入(5～50μg/min)。根据血压、心率调整泵入速度，使平均动脉压在12.7kPa(95mmHg)以上。心率在60～120次/min之间，持续泵入，疗程3～5d。治疗结果：一般常规治疗后只有2例缓解，另有2例出现多发性急性早搏。泵入硝酸甘油后11例病人均明显缓解，急性早搏自行消失。小剂量硝酸甘油可以减少心肌耗氧量，增加缺血区血供，缩小梗死面积。4. 慢性充血性心衰：25例慢性充血性心衰患者在强心、利尿、抗感染和吸氧的基础上，静脉滴注硝酸甘油效果优于不用硝酸甘油组，总有效率96.0%，对照组为65.2%。5. 治疗心原性休克：22例心原性休克患者，在严重低血压时静注硝酸甘油，平均每例用20.4mg，平均推注时间10.9min，平均静注速度1.87mg/min，随后静滴硝酸甘油20～40μ/min。对照组17例，采用常规升压药治疗，即多巴胺140～280μg/min或正肾上腺素4～6μg/min，有5例同时用小剂量硝酸甘油。结果：大剂量硝酸甘油治疗组14例生存，对照组仅1例生存。认为硝酸甘油可对抗心原性休克综合征造成的血流动力学异常。静注大剂量硝酸甘油对预后有决定性影响，其疗效比用常规升压药物更好。6. 降低肝硬化门脉高压：有人发现舌下含化硝酸甘油可明显降低肝硬化门脉压，并可降低食管静脉曲张患者门脉血流量及平均动脉压，动脉压与门脉血流量的峰值变化呈正相关。1. 高血压危象：硝普钠具有较强扩张小动脉、小静脉，降低外周血管阻力，减少回心血量，从而达到显著降低血压的作用。目前主要应用于其他降压药无效的高血压危象，疗效可靠，但由于该药效持续时间较短，且撤药后血压易于反弹，因此需要长时间的连续用药；由于硝普钠在体内红细胞代谢产生氰化物，因此长时间或大剂量应用时易产生硫氰酸中毒，尤其肾功能损害者，部分患者还会产生头痛、恶心、呕吐等不适，甚至可能出现反射性心率加快。为保证停止静脉用药后的持续降压效果在静脉给予硝普钠6～12h内可加用其他口服降压药以防止血压回升，保证后续的降压效果和减少药品不良反应。2. 急、慢性心脏病：急、慢性心脏病硝普钠不仅能降低左心室射血阻力，增加心排血量，减低左室舒张末血与室壁阻力，而且能扩张冠状动脉，改善心肌代谢与营养，有利侧枝循环形成，缩小心肌损伤范围，因此对急性心肌梗死(AMI)及AMI伴随的左心室衰竭、二尖瓣、三尖瓣反流有很好的治疗作用。近年来，临床医师比较倾向于使用硝酸甘油来替代硝普钠治疗AMI，但如果AMI伴有严重的瓣膜关闭不全和反流，硝普钠可以发挥快速改善心脏功能的作用。为避免血压下降过快，可同时使用多巴胺。3. 控制术中出血：控制性降压是临床经常采用的有效控制术中出血的技术，目前已广泛应用于骨科、五官科、胸外科和脑外科等诸多手术中。硝普钠因有起效快、作用时间短、不减低心肌收缩力等优点，而且易于滴注使其成为降压作用理想的选择。但硝普钠降压作用的个体差异很大，其降压作用很强，不易调控，另外硝普钠所引起的中毒反应、反射性心动过速、快速耐药性及反跳性高血压等又限制了该药的临床应用。4. 心脏手术：心脏手术的患者30%～60%会出现术后高血压，进而可导致左心室功能降低，耗氧量增加，诱发术后出血，出现心率失常，此时能否有效地控制血压，选用对血流动力学影响较小的降压药，是心脏手术的关键问题之一，而硝普钠是一种降低术后高血压比较适宜的选择。梁孝平等将在体外循环下行心脏瓣膜替换术，出现体外循环后血压升高的风湿性心脏瓣膜疾病患者22例，随机分为两组，分别应用乌拉地尔及硝普钠降压。结果显示，乌拉地尔与硝普钠均可用于心脏手术中的血压控制。此外硝普钠还有利于缩短复温时间，促使心脏尽快自主复跳。5. 支气管哮喘：人们用硝普钠治疗肺心病时，发现肺心病的哮喘症状随之改善。硝普钠在体内一氧化氮合成酶的作用下，生成NO，NO对气道平滑肌具有很强的直接舒张作用。同时NO又可降低气道高反应性，因此可作为支气管扩张剂治疗支气管哮喘。不良反应：用药初期可能会出现硝酸酯引起的血管扩张性头痛，还可能出现面部潮红、口干、晕眩、直立性低血压和反射性心动过速。偶见血压明显降低、心动过缓、心绞痛加重和晕厥。有的患者可有口腔粘膜发麻感。另有报道，使用硝酸甘油后可能使肺心病患者组织缺氧加重，对患者存在不利影响。因此，对此类患者使用硝酸甘油应当慎重。临床应用硝普钠，可能会产生的药品不良反应及主要临床表现包括：(1)低血压：主要症状为面色苍白、四肢湿冷、恶心、呕吐、出汗、心悸等。(2)心脏停搏：患者突然意识不清、抽搐、口吐白沫，脉搏触不清。心电图示窦性停搏。(3)休克：患者出现大汗淋漓、脉搏细弱、恶心伴呕吐，尿失禁。(5)过敏反应：患者肢体出现片状红斑，动脉压急降，室上性心动过速。(6)尿潴留：患者下腹胀疼，有尿意，但出现排尿困难。(7)精神失常：患者出现烦躁、兴奋、语无伦次，伴有幻视、幻听等症状。(8)药物耐受：多见于长时间、大剂量给药的患者，表现为原治疗有效的患者治疗效应急剧下降，常为药物中毒的先兆，在这一阶段及时停药可避免中毒的发生。(9)药物反跳恶化现象：药物反跳常见于初用该药的患者，多为突然停药造成，停药前逐渐减少剂量可防止反跳现象。硝普钠中毒常用解毒剂有：亚硝酸钠、亚甲蓝、硫代硫酸钠及羟钴胺等。
