房颤合并心衰患者,应如何制定治疗方案?

2024/10/18 admin 598

中年男性患者,高血压病史7年。1年余前被诊断为“扩张型心肌病持续性心房颤动”,长期规律服用美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、达格列净。1周前受凉后出现气促症状加重,夜间不能平卧。入院行心脏彩超示射血分数30%,初步诊断为扩张型心肌病心力衰竭伴持续性房颤。








对于此类患者,应如何制定治疗方案?




患者简介







基本信息

患者,男,57岁。

主诉:心悸气促1年余,加重1周。





现病史

1年余前无明显诱因出现反复心悸气促,就诊于当地医院,未见明显冠脉狭窄,诊断为“扩张型心肌病持续性心房颤动”,长期规律服用美托洛尔、沙库巴曲缬沙坦、螺内酯、达格列净。1周前受凉后出现气促症状加重,夜间不能平卧。门诊心电图示心房颤动;心脏彩超示左心、右房增大,二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流,心功能显著下降,射血分数30%





既往史

高血压病史7年,最高SBP 150 mmHg,规律服用苯磺酸左氨氯地平,血压控制尚可。





个人史

吸烟40余年,约每日1包,1年前已戒烟。偶饮酒。





体格检查

血压82/57 mmHg。颈静脉无怒张,气管居中。双肺呼吸音粗,可闻及双肺底部湿性啰音。心界叩诊向左下扩大,心率87次/分,律绝对不齐,第一心音强弱不等,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区未闻及心脏杂音,心包摩擦音未闻及。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢轻度水肿。





实验室检查

  • NT-proBNP:2668.49 ng/L

  • 血常规、心肌酶学、肌钙蛋白、甲功三项、传染病筛查未见明显异常。

  • 肾功能  肌酐:108 umol/L;肌酐清除率:75.16 ml/min ;尿素:10.82 mmol/L。

  • 肝功能 总蛋白:60.7 g/L,白蛋白:36.4 g/L;球蛋白:24.3g/L。

  • 凝血功能 凝血酶原活动度:35.6% ;凝血酶原时间:23.8 s ;INR:2.23





动态心电图检查

心房颤动;多发室性早搏,可见成对室性早搏;心室停搏(RR间期>2秒);ST-T改变。





动态血压监测(首次用药后)

24小时平均收缩压正常(110mmHg),平均舒张压正常(65mmHg)。





影像学检查

  • 颈动脉彩超示:双侧颈动脉硬化并斑块(软斑、混合斑)形成。

  • 肺部HRCT示:双肺少许慢性炎症,双肺支气管轻度扩张,心脏增大。




初步诊断




  • 充血性心力衰竭(射血分数降低)

    扩张型心肌病

    心脏扩大

    心功能Ⅳ级

    长程持续性房颤

  • 高血压病1级 很高危组




治疗方案







择期行导管消融术。





围术期药物治疗

沙库巴曲缬沙坦50 mg bid;达格列净 10 mg qd;美托洛尔缓释片 47.5 mg qd;螺内酯 20 mg qd;艾多沙班 60 mg qd;左西孟旦;呋塞米;托伐普坦。





出院药物治疗

 “新四联”:沙库巴曲缬沙坦50 mg bid;达格列净 10 mg qd;螺内酯 20 mg qd;美托洛尔缓释片 47.5 mg qd。

● 抗凝:艾多沙班 60 mg qd。

● 抗心律失常:胺碘酮 200 mg tid,一周后改为bid,再一周后改为qd。

● 改善动脉硬化:瑞舒伐他汀 10 mg qd。

● 其他:呋塞米;托伐普坦;泮托拉唑;非布司他。




精选观点




针对该名患者的治疗管理,我们邀请到诸多临床一线医师发表其看法和心得体会,现将部分精彩观点整理汇总如下,希望能为广大临床医师开展相关工作提供更多帮助!





01

患者多病共存,需多学科综合管理


对于患有扩张型心肌病的患者,心脏扩张及功能减退是主要特点。该患者出现左心和右房增大,提示心脏结构显著改变,这通常会导致心功能恶化,进一步加重心衰症状。此外,二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣轻度反流常见于扩张型心肌病,反流导致的血流逆流加重了心脏负担,需要定期超声心动图评估反流程度及其进展。


该患者伴有持续性房颤,这种心律失常会显著影响心脏的泵功能,并增加心衰的复杂性。治疗应包括控制心率和预防血栓形成,抗凝治疗是预防房颤相关卒中的关键。抗凝药物选择方面,大部分房颤患者建议优先选用新型口服抗凝药(NOAC)


同时,患者有高血压病且属于很高危组,这表明其心血管疾病风险极高。控制血压对减轻心脏负担和预防心衰进展至关重要。推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂及利尿剂等药物进行优化治疗。


颈动脉硬化和慢性肾功能不全提示全身动脉硬化及靶器官损害,要求联合管理。慢性肾功能不全增加了用药的复杂性,需要定期监测肾功能,调整药物剂量以避免肾毒性。





02

扩张型心肌病合并心房颤动,应尽早启动抗凝治疗


(1) 扩张型心肌病合并心房颤动,应该尽早启动NOAC治疗以预防脑卒中和体循环栓塞事件。应用NOAC治疗的同时,应该积极监测凝血指标。肌酐清除率减低,应该积极保护肾功能。肌酐清除率也是决定NOAC剂量的重要依据。鉴于患者目前肌酐清除率轻度减低,尚未达到减量使用NOAC的标准,因此常规剂量使用即可。


(2) 扩张型心肌病,通常伴有心功能不全,心衰,房颤。房颤,除了控制心率和心律之外,应该进行抗血栓治疗。传统使用华法林,但是由于治疗窗很窄,剂量很难控制,患者要经常监测国际标准化比值(INR),给临床带来一定困难。且房颤患者常有多种合并症,存在多重用药,要考虑到药物间相互作用。NOAC很好地解决了这一矛盾。相对于华法林而言,NOAC明显减少大出血和颅内出血,与其他药物间相互作用较少,安全性更佳


(3) 本例患者为扩张型心肌病心衰合并房颤及肾功能不全等多重危险因素叠加的高风险人群。抗凝治疗的选择需要综合考虑患者的整体情况。首先,应评估患者的出血风险和血栓形成风险,选择适合的抗凝药物。华法林是常用的抗凝药物,但需要定期监测INR值,且与多种药物和食物相互作用,对于肾功能不全患者可能需要调整剂量。NOAC则具有固定剂量、无需常规监测等优点。其中艾多沙班有清晰的剂量调整方案,便于临床医师为不同类型房颤患者卒中预防提供广泛的个性化选择。





03

规范化药物治疗是改善患者症状和预后的基础,应重视围术期药物管理


扩张型心肌病心衰合并房颤是心血管疾病治疗中的一个难点,随着人口老龄化和其他心血管疾病的流行,心衰合并房颤的发生率会逐渐增加。尽管目前已经有导管消融、外科手术等多种方法治疗房颤,并且疗效不错。但规范化的药物治疗仍是改善扩张型心肌病心衰合并房颤患者症状和预后的基础,规范化的药物治疗包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂以及抗凝治疗等。扩张型心肌病的房颤患者是血栓栓塞并发症的高危人群,应加强和规范围术期的抗凝治疗,防止并发症的发生。


此次患者为行房颤射频消融住院,房颤消融围术期需长期抗凝,在抗凝药物的选择上,非瓣膜病性房颤,目前优选NOAC。艾多沙班抗凝效果可,出血事件相对较少,是可靠的NOAC;并且目前针对一些低体重、高龄、肾功能不全的患者,可以选择15 mg,剂量上的选择较宽,是优选的NOAC之一。