切胆VS保胆,各大指南/共识是如何推荐的?有胆囊结石、息肉的患者注意了......

2024/10/18 admin 203

胆囊结石和胆囊息肉是常见的胆囊良性疾病。

自从1878年英国的著名外科医生 Lawson Tait 开展了第1例胆囊切开取石术、1882年由德国的 Langenbuch 开展了第 1例胆囊切除术后,胆囊切除术因其疗效确切而逐渐成为胆囊良性疾病的标准治疗手段。后又随着腹腔镜胆囊切除术(LC)的普及与发展,因创伤小、恢复快等特点逐渐成为治疗的标准术式。


由于胆囊在人体中具有重要的生理功能,以及人们受到传统中医理论及中国传统文化的影响,我国很多患者不能接受因罹患胆囊结石、胆囊息肉这样的良性疾病而切除胆囊。因此,很多医生开始进行保胆治疗的探索,如内镜微创保胆手术应运而生。


内镜保胆手术




2021年发布的《内镜保胆手术指南》中提及,内镜保胆手术的两大核心在于:一是保胆,即保留有功能的胆囊,强调保留人体器官功能的理念;二是内镜(这里的“内镜”特指胆道镜,而不是腹腔镜或其他内镜),强调胆道镜直视下操作。

  • 适应证:胆囊结石伴或不伴临床症状,胆囊结石合并肝内、外胆管结石,胆囊息肉,胆囊结石(息肉)合并局限型胆囊腺肌症。

  • 相对适应证:胆囊结石伴急性、亚急性胆囊炎合并胆囊壁炎性水肿且保守治疗有效者;胆囊造瘘或穿刺引流后残余胆囊结石(息肉);合并节段性腺肌症;合并 RASS(罗-阿窦结石)。

但若出现以下这12种情况,不建议保留胆囊:

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①急性胆囊炎合并胆囊化脓、穿孔和坏疽,黄色肉芽肿性胆囊炎;

慢性胆囊炎,胆囊壁均匀增厚大于5mm,或胆囊壁薄厚不均;
③胆囊壁纤维化,瓷化胆囊;
④胆囊萎缩,术中证实胆囊腔消失,或容积过小;
⑤胆囊管梗阻,术中无法解除;
⑥弥漫型胆囊腺肌症;
⑦节段型胆囊腺肌症,隔孔小于 5mm,并且近端胆囊腔过小或远端胆囊壁增厚大于 5mm;
⑧弥漫性RASS(罗-阿窦结石);
⑨胆囊恶性肿瘤;
⑩术前影像学检查或术中所见可疑胆囊恶性肿瘤;
⑪胆囊息肉或胆囊占位性病变术中冰冻提示胆囊恶性肿瘤或高级别上皮内瘤变,或不能确定为良性病变;
⑫术中冰冻病理为良性病变,术后石蜡病理证实为恶性病变,需二期根治性胆囊切除术。

然而,对于胆囊良性疾病,是否进行保胆还是切胆,医学界目前依旧存在很多争议。针对胆囊结石、胆囊息肉的患者,其他不同教材、指南、专家共识对于手术切除胆囊的指征不尽相同。




胆囊结石、息肉切胆指征




  • 《第九版内科学》推荐:对反复发作、伴有胆囊结石的急性胆囊炎,应考虑胆囊切除术。首选腹腔镜胆囊切除术。
  • 《胆石症中西医结合诊疗共识意见》推荐:对于症状反复发作或腹部超声显示胆囊壁显著增厚(>0.4mm)或胆囊明显萎缩者,应行手术切除胆囊以根治。对于无症状性胆囊结石,是否手术应以结石大小为判断标准,结石直径>2cm者,应当手术以防癌变。
  • 《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见》推荐:无论症状如何,胆囊息肉直径≥1cm伴或不伴胆囊结石的患者均建议行胆囊切除术。(推荐强度:强烈推荐;证据级别:中等质量)
  • 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》推荐:由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素,胆囊结石患者无论有无症状,均推荐实施胆囊切除术。
    另外,有相关并发症,如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等;具有胆囊癌危险因素,如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚(≥3 mm)、胆囊肿瘤性息肉等;合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等;胆囊畸形等也应作为手术指征。





切胆 VS 保胆




在《内镜保胆手术指南》中,若患者有保胆意愿,并充分了解结石和息肉再发等风险,理解术中需要二次评估胆囊情况,决定保留或切除胆囊,并符合手术适应证,可行内镜保胆手术。

内镜保胆手术自倡导以来,始终伴随争议,争议的焦点在于结石的复发。而在《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021年版)》中,强调了保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素,坚决反对实施“保胆取石”治疗。另外,《胆囊癌诊断和治疗指南 (2019版)》 首次将保胆取石术后的胆囊作为胆囊癌的危险因素写入指南,但并未提供相应的参考文献。


综上所述,我们可以看到对于胆囊良性疾病,切胆VS保胆尚且存在争议。但科学的发展总是伴随着争议与讨论,这有助于厘清认识,促进不同观点学者间的交流、合作,推动科学的进步。就胆囊切除术而言,虽已开展已逾百年,从最初的开腹手术到如今微创手术,也是经历了长时间的质疑和争论。

我们相信,医学的进步在于螺旋式发展,胆囊良性病变的治疗方式也永远不会仅局限于胆囊切除术这一种方法。相信未来会有更多研究探讨关于保胆的治疗方式,为具有保胆意愿、预期能从保胆手术中获益的患者提供另外一种选择,使治疗更加个体、精准化。