抗凝药广泛用于深静脉血栓（DVT）和肺栓塞的预防和治疗，以及心房颤动（简称房颤）、人工心脏瓣膜置换术后、髋关节或膝关节置换术后血栓形成的预防。口服抗凝药的不合理应用可引发栓塞和出血事件。研究显示，华法林位列因药物不良反应导致急诊住院的十大药物之首，给患者健康造成严重伤害。
《口服抗凝药居家管理中国专家共识（2024版）》主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。
推荐意见1：对于非瓣膜性房颤的居家管理患者，建议定期应用CHA2DS2-VASc评分评估血栓栓塞风险。如无抗凝禁忌证，评分≥2分的男性和≥3分的女性患者均应接受口服抗凝药治疗，首选DOAC。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见2：对于房颤合并心脏机械瓣膜或中重度二尖瓣狭窄的居家管理患者，其卒中风险高，无需评估栓塞风险，均需抗凝治疗，推荐使用华法林，禁止使用DOAC。（同意率：96%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见3：推荐对外科患者使用Caprini评估量表，对内科患者使用Padua评估量表，对门诊或内科放化疗的肿瘤患者使用Khorana评估量表，对外科肿瘤患者使用Caprini评估量表，评估VTE风险。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见4：VTE低危患者，建议机械预防；中危患者建议药物预防或机械预防；高危患者建议药物预防，或药物联合机械预防；合并中高危VTE风险的恶性肿瘤患者建议药物预防；具有VTE风险，但同时存在较高出血风险或抗凝禁忌，建议机械预防。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见5：建议采用HAS-BLED评分对使用口服抗凝药的非瓣膜性房颤患者进行出血风险评估，≥3分为出血风险高危人群。应动态评估出血风险，特别是当患者临床特征和治疗方案变化时，应重新评估出血风险。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见6：不同个体间华法林的剂量-效应关系差异较大，患者应定期监测PT/INR，以防止用药过量或不足。建议使用TTR评估患者抗凝达标质量，目标TTR>65%。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见7：心、肝和肾功能会影响华法林抗凝疗效和INR稳定性，心、肝或肾功能不全的患者应加强PT/INR监测，并积极治疗原发病，改善相应器官功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）推荐意见8：服用DOAC时无需常规监测凝血指标，在特定临床情况下（如急诊手术、严重出血或血栓事件、可疑过量等）建议进行凝血指标监测。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）推荐意见9：对于达比加群酯，谷浓度时APTT值>2倍正常上限提示高出血风险，TT值正常提示无残留抗凝活性。dTT和ECT值与达比加群酯血药浓度成线性关系，可较好预测该药的疗效与安全性。（同意率：88%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）推荐意见10：对于Ⅹa因子抑制剂，可参考的监测指标有抗Ⅹa因子活性检测和肝肾功能。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）患者在确定需长期使用华法林后，应接受华法林用药教育，包括华法林的用药依从性、监测指标和频率、不良反应的识别、影响华法林抗凝作用的食物、药物和疾病等。推荐意见11：服用华法林居家管理的患者应该得到充分的用药教育，使用便携式凝血仪的患者还应该得到针对仪器和远程医疗沟通手段的详细教育。基于传统门诊管理的患者，INR稳定后如果情况允许，建议每个月1次门诊复诊，最长不超过3个月1次门诊复查。基于便携式凝血仪管理的患者，INR稳定后建议每1~2周使用仪器复查1次INR，并且至少每6个月1次门诊复诊。患者出现不良反应后，应及时就医。（同意率：88%；推荐强度：强推荐；证据质量：B）《2021年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂实用指南》建议启动DOAC抗凝治疗前需要评估患者血常规、凝血指标及肝肾功能，在门诊随访时根据患者用药依从性、合并疾病、是否有药物不良反应等因素，调整药物种类及药物剂量。推荐意见12：服用DOAC居家管理的患者应该得到充分的用药教育，患者应根据情况（如肾功能、年龄、合并症等）每3个月左右进行1次门诊随访（时间区间为1~6个月），最长不超过6个月。患者出现不良反应后，应及时到门/急诊就诊。（同意率：100%；推荐强度：弱推荐；证据质量：C）出血是口服抗凝药最主要的不良反应，评估患者的出血严重程度对于实施止血和保护器官功能的治疗决策至关重要。依据2011年出血学术研究会（BARC）制定的出血分类标准将抗血栓药物相关出血分为5级，其中0~2型为轻度出血，3~4型为严重出血，5级为致死性出血。另外，出血也可简化分为大出血和非大出血，大出血增加死亡风险。满足下列因素中任意1条被归类为大出血：①关键部位出血；②血流动力学不稳定；③明显出血，且血红蛋白下降≥2g/dL或需输血≥2单位红细胞。推荐意见13：口服抗凝药患者应接受正确识别出血、栓塞等症状的教育，在居家抗凝期间，患者出现出血或栓塞症状时，应及时到医院就诊，接受医师指导并监测凝血指标。若为大出血或严重活动性出血，建议立即停用口服抗凝药，并紧急就诊。（同意率：92%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）推荐意见14：口服抗凝药患者居家期间发生栓塞时，应紧急就诊，积极治疗，防止错过最佳治疗时间。（同意率：100%；推荐强度：强推荐；证据质量：A）需要长期使用口服抗凝药的女性患者妊娠后发生不良母婴结局的风险高于正常女性。如需备孕，应至抗凝专科门诊评估综合状况和妊娠风险。口服抗凝药可能导致妊娠早期的流产风险增加及胎儿畸形。华法林在体内无蓄积作用，故备孕期使用对胎儿无影响。目前妊娠期抗凝治疗主要有4种策略：（1）妊娠全程使用华法林；（2）妊娠全程使用普通肝素；（3）妊娠全程使用低分子肝素；（4）采用序次治疗，妊娠早期使用普通肝素或者低分子肝素，中晚期使用华法林。华法林基本不从母乳分泌，现有指南多数认为母亲服用华法林对母乳喂养婴儿的风险很小。推荐意见15：对于居家口服抗凝药的女性患者，推荐备孕期间到抗凝专科门诊评估是否适合妊娠及妊娠风险。备孕期间应加强妊娠监测，尽早发现妊娠，口服华法林的患者推荐备孕期继续华法林抗凝治疗直至确认怀孕，不建议提前更换为低分子肝素或肝素抗凝治疗。不推荐备孕期使用DOAC。（同意率：92%；推荐等级：强推荐；证据质量：B）推荐意见16：目前尚无一种对母婴均最佳的抗凝方案，抗凝方案的选择需要根据疾病、孕周、母亲和胎儿安全性等综合考虑。对于机械瓣膜置换术后、伴严重泵功能减退的心脏病或房颤患者以及有血栓、栓塞高危因素的患者，华法林是妊娠期可以选择的口服抗凝药，DOAC禁用于妊娠期。（同意率：88%；推荐等级：强推荐；证据等级：A）推荐意见17：哺乳期可以使用华法林抗凝治疗，需加强母亲INR监测，维持在目标范围内，并监测母乳喂养的婴儿是否有皮肤瘀青等出血表现。DOAC不推荐哺乳期使用。（同意率：80%；推荐强度：强推荐；证据等级：B）推荐意见18：多种药物可与华法林发生相互作用，服用华法林的患者如果在医师/药师的指导下需要加用或停用任何可能产生相互作用的药物（包括中药、保健品）时，应加强INR监测；如果INR波动较大，应在医师/药师的指导下调整华法林剂量，使INR在目标范围内。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）推荐意见19：DOAC与少量药物存在药物相互作用，一些强效P-gp和CYP3A4的抑制剂/诱导剂会显著影响DOAC的血药浓度，应避免联合使用。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）推荐意见20：绿叶蔬菜等食物对华法林的抗凝作用影响较大，患者在华法林服药期间应保持饮食习惯稳定，避免一次大量服用对抗凝作用影响较大的食物。对于饮食结构波动较大的患者，应增加INR监测频率。（同意率：84%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）推荐意见21：对于需口服单次剂量≥15mg利伐沙班的患者，应与餐同服药物；其他DOAC和单次剂量≤10mg利伐沙班受食物影响小。（同意率：88%；推荐强度：弱推荐；证据等级：良好实践主张）
