发生「绒毛膜下血肿」，可能与这6个因素有关！该如何诊治？一文总结
绒毛膜下血肿（SCH），是指绒毛膜和底蜕膜之间分离引起出血，血液积聚在绒毛膜和底蜕膜之间形成的血肿，主要发生在妊娠早、中期。
SCH在产科人群中发生率为0.46%~39.5%，其发生率报道差异较大，差异主要与SCH的定义、诊断、研究人群以及超声检查的路径和分辨率等有关。
目前尚无单一因素能解释所有SCH的病因和发病机制，根据临床数据总结，SCH的危险因素主要包括以下几个方面。 1. 高龄 在不同年龄群体中SCH的发生存在明显差异。研究发现，年龄较大的孕妇发生血肿的概率要高于低龄人群，这提示母体高龄是发生SCH的高危因素。 2. 辅助生殖 研究发现，体外受精（IVF）孕妇的SCH发生率高于自然妊娠者，SCH在IVF患者妊娠早期很常见。 在IVF妊娠中SCH形成的可能作用机制与胚胎学因素-囊胚滋养层分化等级程度有关，滋养外胚层分化等级程度较低时 IVF妊娠中SCH发生的几率增加。 3. 凝血功能异常 国外研究报道了三例与母体血栓形成相关的SCH，其中两位患者为蛋白S缺乏症，另一位患者是亚甲基四氢叶酸还原酶基C677T突变的纯合子。 由此分析可得，母体血液的高凝状态会引起SCH，其原因可能是在血栓形成过程中由于血管收缩和血小板聚集、蜕膜血管内皮受损导致绒毛膜下间隙出现闭塞静脉，血液无法流出，加之绒毛膜下血流形成漩涡以及绒毛膜下纤维蛋白的聚集，最终导致血液积滞于绒毛膜下腔内形成血肿。 4. 免疫因素 自身抗体阳性（尤其是抗核抗体和抗磷脂抗体）可能是SCH的病因，自身抗体会增加血小板聚集的倾向，导致血栓形成和血管炎，形成SCH。 研究发现，绒毛膜下血肿的发生与发展Th1/Th2因子失衡有关：当母体发生免疫调节机制紊乱，Th1/Th2平衡机制向Th1偏移，INF-γ可诱导蜕膜血管内皮细胞释放凝血酶原酶，损伤蜕膜内皮细胞，致使蜕膜血管内血栓形成，血流淤积从而形成血肿。 5. 阴道微生态异常 妊娠早期患有SCH的孕妇在孕中期显示阴道菌群发生变化，其中凝固酶阴性的葡萄球菌及加德纳菌明显增多，乳酸杆菌明显减少。 阴道菌群改变导致阴道微生态平衡遭到破坏，从而引起炎症的发生。由此推测，阴道微生态异常可能与SCH相关。 6. 物理、化学因素 吸烟是高血压病的病因，吸烟孕妇发生胎盘早剥的概率明显大于不吸烟孕妇。绒毛膜下血肿目前认为是胎盘边缘静脉撕裂引起的低压出血所致，吸烟对于血管的损伤不容忽视。 外伤也是导致绒毛膜下出血的一个主要原因，发生的机制可能是外伤导致子宫突然拉升或收缩，绒毛膜与底蜕膜之间错 位分离，血液积聚形成血肿。 此外，根据报道，低分子肝素、阿司匹林以及溶栓药物的使用也与SCH关系密切。 1. 诊断 目前临床中诊断及监测SCH的首选方法为超声检查，超声表现为宫腔内、子宫壁与妊娠囊间的新月形、三角形、圆形或椭圆形以及不规则形状的低回声或无回声区。 但超声诊断绒毛膜下血肿有一定的漏诊率，原因： a. 急性期出血回声往往与邻近胎盘组织相似； b. 胎盘增厚、回声不均匀，表现不典型； c. 亚急性期血液往往会从胎盘边缘经宫颈排出。 对于不能明确宫内血肿位置、大小的患者，可行MRI检查。尤其对于巨大绒毛膜下血肿或宫内血肿伴羊水过少的患者，超声声像图质量受到严重干扰，导致超声检查灵敏度较低。目前认为MRI对妊娠无不良影响，MRI对超声诊断宫内血肿的补充诊断率为38.9%。 SCH可发生在妊娠的各个阶段，但通常在妊娠12周内行超声检查时发现。 部分患者由于先兆流产症状（腹痛、 阴道流血）就诊行彩超检查发现，也有患者并无阴道流血及腹痛不适，仅在常规产检超声检查中发现血肿。 国内外常用两种方法来划分血肿严重程度，血肿/孕囊面积比例法和体积比例法： a. 血肿/孕囊面积比例法：<1/3属于轻度，1/3~ 1/2 为中度，>2/3 属于重度。 b. 血肿/孕囊体积比例法：＜10%，11%~25%，26%~50%，＞50%共四个等级。 2. 治疗 目前，SCH的治疗缺乏循证医学数据，尚无相关指南共识。 就临床经验而言，对于没有合并先兆流产的微小SCH患者，流产率不高，应给予临床观察或减少活动、卧床休息，多可自行吸收。 对于中至大型的SCH患者，临床上以抑制宫缩，缓解症状，促进血肿吸收为治疗目的，常用药物有孕激素、宫缩抑制剂（硫酸镁、盐酸利托君、阿托西班、间苯三酚）、α-硫辛酸、小剂量低分子肝素和免疫球蛋白等。 孕激素能够促进母体及母胎界面Th2/Th1恢复平衡，如地屈孕酮、黄体酮等。 一项研究分别给予早期先兆流产合绒毛膜下血肿患者： 对照组：地屈孕酮片，口服，10mg/次，每日2 次，连服2周； 观察组：在对照组的基础上给予补肾化瘀安胎方治疗。 研究结果显示：2组治疗后SCH面积均明显缩小，SCH面积/孕囊面积及血清TNF-α、IFN-γ水平均明显降低，血清 β-HCG、P水平均明显升高，且均未见明显不良反应。 α-硫辛酸是一种免疫调节剂，能够纠正先兆流产合并SCH患者体内的免疫失衡，促进血肿的吸收，提高妊娠成功率，可通过阴道给药或者口服用药。 SCH的发生与母体免疫紊乱及血液高凝状态关系密切，在常规治疗的基础上，使用免疫球蛋白及小剂量低分子肝素能够取得明显治疗效果。 虽有研究表明给予低分子肝素治疗后血肿逐渐减小，最终消失；但也有低分子肝素的使用导致SCH的报道：该孕妇因心房颤动和二尖瓣狭窄长期皮下注射依诺肝素，最大剂量达80mg/次，2次/日，于妊娠18周时B超发现持续性大面积SCH，血肿最大面积达20cm×20cm×17cm。 因此，对于使用低分子肝素的患者，应密切超声监测胎儿胎盘情况及母体各项凝血指标，如抗凝血因子Xa、血栓弹力图等。 此外，对于持续阴道出血的患者使用氨甲环酸止血并检测其感染指标，必要时使用抗生素预防感染。 3. 终止妊娠 先兆流产伴SCH的患者，建议给予相应保胎治疗并密切监测感染指标及血肿变化情况。 若出现明显感染或血肿无减小且呈进行性增大，建议尽早终止妊娠。