出凝血功能障碍相关性脑出血的多学科协作诊疗思路，这4个关键点要牢记！
随着人口老龄化和血管内治疗的广泛开展，抗血小板和抗凝药物的使用不断增加，出凝血功能障碍相关性脑出血（HDICH）的发生率亦不断上升[1]。为帮助临床医师更好地管理HDICH患者，《出凝血障碍相关性脑出血中国多学科诊治指南》[1]从非手术治疗和手术治疗两个角度，重点解说了该疾病的多学科协作诊疗策略。鉴于脑出血急性期常合并高血压，且与血肿扩大、脑水肿加重、死亡及不良预后密切相关，该指南指出[1]：
在接诊后第1小时内将收缩压降低至目标值（140 mmHg）并维持7天，HDICH患者的预后最佳； HDICH急性期予以静脉给药可实现平稳降压的目标，常见静脉降压药物包括尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等； 对于严重颅内高压伴发Cushing反应或脑疝者，应先降颅内压，在维持正常脑灌注压的前提下降血压。
01 对于出凝血功能障碍相关性脑出血来说，手术的最佳时机如何判断，手术策略有哪些？ 对于HDICH，手术的最佳时机需要综合考虑患者的出血严重程度、出血部位、凝血功能状态、神经功能缺损程度以及患者的整体身体状况等因素。 一般来说，若患者因凝血功能障碍导致的脑出血量极大，已经出现脑疝症状或危及生命，需立即进行紧急手术以清除血肿。对于出血速度较快的患者，若评估其凝血功能无法在短时间内改善，且出血对脑组织的压迫可能导致严重神经功能损害，也需进行紧急手术。如出血情况已基本稳定，血肿在6-12小时内无明显扩大，可在此时间段内择期手术。 手术策略包括立体定向血肿穿刺置管、神经内镜手术、开放手术以及去骨瓣减压术等。开颅手术可以更彻底地清除血肿，但创伤较大；微创手术具有创伤小、恢复快等优点，但对于较大血肿的清除可能不够彻底。在选择手术策略时，应根据患者的具体情况，如血肿大小、部位、患者年龄和身体情况等进行综合考虑。 02 出凝血功能障碍相关性脑出血患者更容易出现术中止血困难和术后再出血，如何对出血风险进行评估？ 详细询问病史：了解患者的出血倾向、用药史（如抗凝药物、抗血小板药物）、基础疾病（如肝病、血液病）和家族史等。 实验室检查：凝血功能指标（如凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数）和D-二聚体等指标，以及黏弹性止血实验（如TEG）等来评估。 影像学评估：通过CT或MRI等影像学检查来评估血肿的大小、位置和形状等。 动态监测病情变化：如血压、心率、血氧饱和度等，也是评估出血风险的重要手段。 03 止血药物被认为可以限制血肿扩大而用于脑出血，止血药物包括哪些，其临床效果如何？ 对于HDICH患者，止血药物在限制血肿扩大方面有一定的作用，并有助于改善预后。临床常见的止血药物包括： 氨甲环酸：一种抗纤维蛋白溶解药，通过抑制纤维蛋白溶解系统而发挥止血作用，对于凝血功能障碍的患者，尤其是纤维蛋白溶解亢进所致的出血有显著效果。但有研究表明，该款药物对生存率和神经功能预后的改善效果有限。 氨基乙酸：一种抗纤维蛋白溶解药，能通过抑制纤维蛋白的溶解，增强血液凝固性，达到止血目的，其适用于纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，如前列腺、尿道、肺等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血等。 酚磺乙胺：一种口服药物，可以增加血小板的数量并促进凝血作用，从而减缓或停止出血，适用于多种原因的出血治疗。 重组人凝血因子Ⅶa：通过促进血液凝固来控制出血。然而，其在脑出血中的应用仍存在争议，需要更多的研究来证实其安全性和有效性。 维生素K：对于维生素K缺乏引起的凝血功能障碍患者，肌肉注射维生素K可以有效促进血液凝固，从而控制出血。 蛇毒血凝酶：一种从蛇毒中提取的止血药物，能够促进血液凝固，缩短出血时间，减少出血量，常用于脑出血患者的止血治疗。 鱼精蛋白：对于肝素类药物相关脑出血，可以使用鱼精蛋白进行中和，以恢复正常的凝血功能。 巴曲酶：能够促进血小板聚集，加速血小板在受损血管处的聚集和血栓形成，以达到止血的效果，其主要用于需减少流血或止血的各种医疗情况，如手术的止血等。 04 脑出血急性期常合并高血压，与血肿扩大、脑水肿加重、死亡及不良预后密切相关，目前的血压管理目标如何设置？主要降压策略有哪些？ 静脉降压药物：尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔等，能够实现快速、平稳、持续的血压控制。 药物剂量：从最小剂量开始，逐步调整至最佳剂量，保证整个降压过程平稳，避免突然停药或换药。 持续监测：应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测。 联合用药：若单一药物无法有效控制血压时，应考虑联合用药，但需注意药物间的相互作用。 脱水治疗：可采用有效的脱水治疗来降低颅内压，如甘露醇、甘油果糖等。 治疗过渡：急性期过后，可逐渐过渡至口服降压药物，如ACEI/ARB等。