肿瘤很喜欢往这个部位「转移」,提前做好5件事很关键……缺一不可!
对于恶性肿瘤患者,除了要关注复发,也要关注转移,除淋巴结转移、骨转移、脑转移等常见外,穿刺孔部位转移也屡有报道。在往期推送的文章中,已对穿刺转移的相关内容进行了介绍(穿刺到底会不会导致癌细胞转移、扩散?一次性给你讲清楚!),本期文章,重点来聊聊妇科恶性肿瘤腹腔镜穿刺孔部位转移的那些事!
对于妇科恶性肿瘤患者而言,腹腔镜手术虽然有特定的技术优势,但也存在一些特有的并发症,如腹腔镜穿刺孔部位转移(PSM)。但确切的PSM发生率不详,曾有报道,可能为0~21%。
PSM最早于1978年由Dobronte等首次报道,其后包括胰腺、肝、胃、膀胱等外科腹腔镜恶性肿瘤手术及卵巢癌、输卵管癌、子宫内膜癌、宫颈癌在内的妇科恶性肿瘤的腔镜手术后均有报道。
目前,普遍将PSM分为孤立性PSM(iPSM)和非孤立性PSM(Non-iPSM)两类,前者是指肿瘤仅在穿刺孔部位转移而不伴有其他部位转移;后者则是指同时伴有其他部位转移的PSM,通常被视为全身转移的一部分。 但PSM发生的时间差别较大,腹腔镜手术后发现PSM的时间不定,可能受患者出现症状或随访时间等因素影响。研究表现,发生时间短则几天,长者可达数年。 (2)肿瘤细胞的雾化效应 除穿刺孔部位的肿瘤细胞直接污染和种植外,另一种可能的原因是肿瘤细胞脱落、雾化,导致盆腹腔内出现游离的肿瘤细胞。研究表明,术中脱落的肿瘤细胞可以存活并具有转移潜能。 (3)烟囱效应 腹腔镜手术实际操作过程中,穿刺器与穿刺孔之间难以避免存在间隙,或者由于穿刺器滑脱,导致在穿刺孔处形成高速气流,引起湍流效应(也称为“烟囱效应”),促使肿瘤细胞外溢种植在穿刺孔部位,这可能是PSM发生的另一种机制。 (4)CO2气腹效应 CO2因具有惰性、可及性、易吸收性等优点,是腹腔镜手术建立气腹最常用的气体,CO2气腹腔镜广泛应用于妇科良恶性肿瘤的诊治。但也有研究显示,相较氦气,CO2气腹更易刺激肿瘤的生长、转移及PSM的发生。 (5)全身及局部的免疫反应 有研究表明,当暴露于CO2气腹时,腹腔内的免疫反应可能由于机械压力、CO2诱导的酸性环境,使腹腔内局部免疫功能受到抑制,从而刺激肿瘤细胞的生长。 (6)手术操作 腹腔镜手术对肿瘤的操作是肿瘤细胞扩散、种植和转移的重要因素之一。手术医生的经验,包括手术操作技巧和术中保持肿瘤的完整性,可能对肿瘤结局有一定影响。 PSM的发生除与肿瘤的高侵袭性有关外,还与肿瘤类型、肿瘤期别等相关。多见于卵巢癌患者,特别是晚期(FIGO分期Ⅲ~Ⅳ期)、高危组织学类型(G2/G3)、伴有腹水者,这些患者不建议腹腔镜手术治疗。 (2)提高手术技术 术者的手术经验、手术技巧、防护意识在一定程度上可以降低PSM的发生率。对于妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术,应由经过规范化手术培训的有经验的妇科肿瘤医生施行,推荐必要的可接受的手术改良措施。包括: ①使用适当大小的穿刺器,减小穿刺器与腹壁之间的缝隙,避免CO2泄漏; ②固定穿刺器,防止移位和脱落; ③避免对肿瘤的直接切割,保证足够的阴性边缘,避免肿瘤破裂; ④减少穿刺器反复进出的频次,穿刺器置入时避免“潜行置入”,以免造成更大范围的筋膜损伤; ⑤标本离体后尽早装入取物袋,使用取物袋取出标本组织; ⑥拔除穿刺器前清除腹腔内液体,充分冲洗; ⑦解除气腹前放置引流管; ⑧无气腹状态下拔除穿刺器,避免骤然降低腹腔压力; ⑨关闭穿刺孔前,使用灭菌注射用水充分冲洗腹壁伤口; ⑩逐层关闭包括腹膜在内的腹壁各层。 (3)术中药物冲洗和灌注 虽然有研究者认为,腹腔内应用抗肿瘤相关药物、抗细胞黏附药物(如肝素)和牛磺罗定冲洗及灌注可以消灭游离肿瘤细胞,降低PSM的发生率。但是,术中使用抗肿瘤药物、肝素等药物冲洗的临床循证依据相对有限,在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术中,应充分权衡获益和风险比。 (4)改良气腹 由于CO2气腹可引起腹膜弥漫性损伤,并促进游离肿瘤细胞的播散种植。在妇科恶性肿瘤腹腔镜手术时,可在资源允许的情况下采用加热、加湿的CO2气腹以期减少PSM的发生。 (5)预防性穿刺孔部位切除 鉴于在腹腔镜术后接受穿刺孔部位切除的患者中发现较多的PSM发生,预防性穿刺孔部位切除(PSR)似乎是预防PSM的一种选择。但我国的专家共识提出妇科恶性肿瘤腹腔镜术中,不推荐常规行预防性腹腔镜穿刺孔部位的切除以减少PSM的发生。 而对于已经发生PSM的患者,应根据PSM类型、肿瘤期别、有无其他部位转移和患者的全身情况给予个体化治疗。其中,iPSM推荐以局部手术切除为主,放化疗为辅;无法手术切除的PSM或Non-iPSM推荐放化疗为主的综合性治疗。